Una revisión sistemática y un modelo económico de la efectividad y la rentabilidad del metilfenidato, la dexanfetamina y la atomoxetina para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes

Objetivos: Evaluar la eficacia clínica y en función de los costos del clorhidrato de metilfenidato (MPH) oral, el dexamfetaminosulfato (DEX) y la atomoxetina (ATX) en niños y adolescentes (<18 años de edad) diagnosticados con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (incluido el trastorno hipercinético).

Fuentes de datos: Bases de datos electrónicas que abarcan 1999 July Julio de 2004 para MPH, 1997 July julio de 2004 para DEX y 1981 July julio de 2004 para ATX.

Métodos de revisión: Los estudios seleccionados se evaluaron utilizando criterios modificados basados en el Informe No 4 de la DRC. Los datos de eficacia clínica se notificaron por separado para cada fármaco y por tipo de comparación. Los datos de la HMP también se analizaron por separado en función de si se administró como una formulación de liberación inmediata (RI) o de liberación prolongada (RE). Para todos los fármacos, los datos se examinaron por dosis. Se notificaron datos de los resultados principales de hiperactividad (utilizando cualquier escala), Impresión Clínica Global y acontecimientos adversos. En los estudios cruzados, la media y la desviación estándar (DE) de cada resultado se extrajeron para los datos al final del ensayo (es decir, no se tuvieron en cuenta los datos basales). Para los estudios paralelos, se notificaron las puntuaciones de cambio cuando se dieron, de lo contrario, se presentaron los medios y las SDs para los datos al final del ensayo. Además, se calcularon diferencias medias con intervalos de confianza del 95% para cada estudio. Para los acontecimientos adversos, se notificaron autoevaluaciones cuando se utilizaron, de lo contrario, se utilizaron informes parentales. Se utilizaron porcentajes de participantes que notificaron acontecimientos adversos para calcular el número de acontecimientos en cada grupo de tratamiento. Se evaluaron todos los datos de eficacia clínica y las evaluaciones económicas (incluidos los modelos de acompañamiento) incluidos en las presentaciones de las empresas. Se desarrolló un nuevo modelo para evaluar la rentabilidad de los tratamientos alternativos en términos de coste por año de vida ajustado por calidad. Para lograr esto, se utilizó un modelo de comparación de tratamientos mixtos para estimar las tasas medias de respuesta diferenciales. Se utilizó la simulación de Monte Carlo para reflejar la incertidumbre en los resultados de rentabilidad.

Resultados: En total, 65 artículos cumplieron los criterios de inclusión. Los resultados sugieren que MPH y DEX son eficaces para reducir la hiperactividad y mejorar la CV (determinada por la Impresión Clínica Global) en niños, aunque no se conoce la fiabilidad de los resultados del estudio de MPH y solo hubo un pequeño número de estudios DEX. Hubo pruebas consistentes de que el ATX era superior al placebo para la hiperactividad y la Impresión Clínica Global. Los estudios sobre ATX con más frecuencia informaron bien la metodología del estudio, y los resultados probablemente fueran confiables. Muy pocos estudios hicieron comparaciones directas entre los medicamentos o examinaron una intervención sin medicamentos en combinación con MPH, DEX o ATX. Tampoco se disponía de datos adecuados e informativos sobre los posibles efectos adversos de los medicamentos. Los resultados de la evaluación económica identificaron claramente una estrategia de tratamiento óptima de DEX de primera línea, seguida de IR-MPH para fracasos de tratamiento, seguida de ATX para fracasos de tratamiento repetidos. Cuando DEX no es adecuado como terapia de primera línea, la estrategia óptima es IR-MPH de primera línea, seguido de DEX y luego ATX. Para los pacientes contraindicados a estimulantes, se prefiere ATX a ningún tratamiento. Para los pacientes en los que una dosis de medicamento al mediodía es inviable, se prefiere ER-MPH a ATX, y ER-MPH12 parece más rentable que ER-MPH8. Como se identificó en la revisión de la eficacia clínica, la notificación de los estudios fue deficiente, por lo que esto debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados del modelo.

Conclusiones: La terapia farmacológica parece ser superior a la terapia sin medicamentos, no se encontraron diferencias significativas entre los diversos medicamentos en términos de eficacia o efectos secundarios, principalmente debido a la falta de pruebas, y los beneficios adicionales de la terapia conductual (en combinación con la terapia farmacológica) son inciertos. Dada la falta de pruebas de diferencias de eficacia entre los medicamentos, el modelo económico tendía a estar impulsado por los costos de los medicamentos, que diferían considerablemente. Los ensayos futuros que examinen MPH, DEX y ATX deben incluir la evaluación de la tolerabilidad y la seguridad como una prioridad. El seguimiento a más largo plazo de las personas que participan en los ensayos podría informar aún más a los encargados de formular políticas y a los profesionales de la salud. Estos datos podrían distinguir entre estos medicamentos de una manera clínicamente útil. Además, la investigación que examine si las quejas somáticas están realmente relacionadas con el tratamiento con drogas o con el trastorno en sí sería informativa.

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