Ny Distal vänster radiell Artäråtkomst i anatomisk Snuffbox för rekanalisering av Proximal radiell artär Total ocklusion och perkutan koronarintervention genom vänster inre Bröstartär

introduktion

Transradial artär (TRA) anses vara en guldstandardteknik för perkutan koronarintervention (PCI) på grund av signifikant minskad risk för åtkomstrelaterade komplikationer.1,2 detta är särskilt relevant för patienter med perifer kärlsjukdom. Den distala radiella artären (dRA) åtkomst i den anatomiska snusboxen är en relativt ny teknik och anses vara användbar när vänster tra-åtkomst krävs eftersom detta möjliggör naturlig arbetsposition för operatören. Denna fallrapport belyser den ytterligare fördelen med att använda dRA-metoden för att rekanalisera den ockluderade radiella artären (RA) i handleden och sedan säkert fortsätta till PCI hos en patient med svår perifer kärlsjukdom.

fallrapport

en 75-årig gentleman med medicinsk historia av koronar bypass 1996, tidigare multipel PCI till hans ventransplantat, allvarlig perifer kärlsjukdom, endovaskulär reparation av abdominal aortaaneurysm, typ 2 diabetes mellitus, hypertoni, kronisk njursjukdom och kronisk normocytisk anemi antogs med akut koronarsyndrom. Koronarangiogrammet genom vänster TRA visade kronisk Total ocklusion (CTO) av alla infödda kransartärer. Ventransplantatet till den bakre nedåtgående artären och den första diagonala grenen var patent. Ventransplantatet till vänster circumflex och ramus intermedius ockluderades. Den vänstra inre bröstartären (LIMA) till vänster främre nedåtgående (LAD) artär var patent. Emellertid noterades en signifikant stenos vid införingspunkten för LIMA till LAD. Han hanterades medicinskt i 3 månader, men på grund av frekvent angina, trots optimal medicinsk behandling, blev han antagen för en planerad PCI till införingspunkten för LIMA till LAD.

han hade ingen palpabel vänster radiell puls vid handleden och hade vecka femorala pulser. Den vänstra dRA (dLRA) var palpabel i den anatomiska snusboxen (radial fossa, fovea radialis) på ryggsidan av vänster hand på grund av retrograd fyllning via säkerheter från ulnarartären. Så dlra i den anatomiska snuffboxen punkterades med hjälp av radiell punkteringsnål efter infiltration av 3 mL 2% lidokain. En 0,021-tums styrtråd kunde bara avanceras upp till handledsnivån så att åtkomsten säkrades med 4F Cook Micropuncture-kateter. Kontrastinjektion under fluoroskopi visade ockluderad vänster RA vid handleden i underarmen (Figur 1a). En Fielder XT-r 0.014-tums CTO-angioplastikledare användes för att korsa det ockluderade segmentet av RA, och tråden spårades upp i armen på den anatomiska nivån av brachialartären. Mikropunkturkatetern ersattes med Finecross coronary microguide-kateter över styrtråden upp till nivån på brachialartären. Vi tog ut ledaren och bekräftade mikrokateterns position i den sanna arteriella lumen med kontrastinjektion. Sedan satte vi in vår arbetshäst hydrofila spets angioplastik styrtråd och avlägsnade mikrokateter, medan vi lämnade tråden på plats med hydrauliskt tryck, genom en kontrollinjektion av hepariniserad saltlösning med en 10 mL Luer Lock-spruta. Därefter säkrade vi dRA-åtkomstplatsen med en 6F Glidesheath Slank transradial mantel (figur 2a) och sedan avancerad 6F intern bröstartärstyrkateter över angioplastikledaren. Styrkatetern var förlovad med LIMA, och sedan utfördes PCI till den distala LAD framgångsrikt utan några komplikationer (Figur 3). Postprocedure angiogram av RA via mantel visade allmänt patentartär i underarmen med bra flöde (Figur 1b). Transradial kompressionsband applicerades på punkteringsstället för att säkerställa patenthemostas för att förhindra reocclusion av RA (Figur 2B).

Figur 1. Angiogram av vänster radiell artär vid nivån av handleden i underarmen som visar (a) ockluderad vänster radiell artär och (B) allmänt patenterad artär efter recanaliz ation (filmer I, II och III i Datatillägget).

Figur 2. Distal radiell artäråtkomst i anatomisk snuslåda. A, säkrad med 6F radiell mantel. B, hemostas uppnås med luft uppblåsbara transradial kompressionsband.

Figur 3. Koronarangiogram före och efterperkutan koronarintervention (PCI). En, pre-PCI angiogrambild som visar allvarlig stenos vid vänster inre bröstartärinsättning i distal vänster främre nedåtgående. B, post-PCI angiogrambild som visar allmänt patentartär.

diskussion

koronarangiografi via höger RA-åtkomst vid handleden är det mest föredragna tillvägagångssättet eftersom operatörens arbetsposition är på höger sida av patienten. Den vänstra ra-metoden beaktas huvudsakligen hos patienter med ockluderad höger RA, tidigare åtkomstfel, krånglig anatomi, tidigare eller framtida användning av höger RA som fritt arteriellt transplantat, post-koronar bypass-transplantat patienter som kräver LIMA angiografi och patientpreferens. Det vänstra RA-tillvägagångssättet är emellertid förknippat med en obekväm position av underarmen över höger sida. Dessutom måste operatören Böja sig över patienten, vilket är ergonomiskt obekväma. Dessutom utsätts operatören för högre strålningsdoser på grund av den närmare närheten till strålningskällan och strålningsspridningen från patienten.

nyligen har den nya dRA-åtkomsten i den anatomiska snusboxen rapporterats bevara RA i handleden för efterföljande potentiella kirurgiska ingrepp.3 dlra-åtkomsten hjälper till att övervinna de begränsningar som är förknippade med vänster RA-kateterisering, eftersom armen bekvämt kan föras mot patientens högra sida, vilket möjliggör en naturlig arbetsposition för operatören. För att få dLRA-åtkomst placeras patientens vänstra hand över patientens högra ljumsk och patienten uppmanas att ta tag i tummen under de andra fingrarna, med handen något dorsalt och medialt bortförd. Denna manöver bringar artären till ytan av fossen. Efter subkutan lokalbedövning punkteras artären med en 19 – till 21-gauge nål i 30 – till 45-graders vinkel riktad till punkten för den starkaste pulsen, och sedan 30 – till 50-cm floppy tip guidewire avanceras in i underarmen. Efter proceduren dras manteln ut och hemostas uppnås med luftuppblåsbart transradialt kompressionsband placerat över punkteringsstället som visas i Figur 1b.3

RA ocklusion är den vanligaste komplikationen efter tra-kateterisering, med incidens som varierar mellan 1% och 10%.4 även om RA-ocklusion sällan åtföljs av handischemi, är det en viktig komplikation eftersom den förbjuder framtida tra-åtkomst. Radiella och ulna artärer har 2 arteriella kommunikationer via de ytliga och djupa palmarbågarna. I fall av RA-ocklusion upprätthåller ulnar artär och palmarbågar säkerheter arteriell tillförsel till handflatan och fingrarna; således förblir den distala radiella pulsationen i de flesta fall intakt och kan också lokaliseras med användning av ultraljud för åtkomst i den anatomiska snusboxen. Denna fallrapport har framgångsrikt visat utnyttjandet av dRA för rekanalisering av den ockluderade proximala RA i handleden och har visat säker och bekväm användning av dLRA-åtkomst för att utföra framgångsrik PCI to LAD genom LIMA från den anatomiska snuffboxen i vänster hand.

i detta fall var RA-CTO relativt nyligen, därför, efter en predilatation med en 4F mikropunkturdilatator, korsades lesionen lätt med 6F mantel, men i långvarig RA-CTO progressiv predilatation kan krävas. Dessutom kan långvarig RA-CTO också ha en potentiell högre risk för subintimal penetration och dissektion. RA är emellertid lättillgänglig och komprimerbar, vilket skulle gynna denna teknik i fall utan lämplig arteriell åtkomst.

upplysningar

Dr Zeb har fått obegränsade forskningsbidrag från Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies / Verathon och Boston Scientific. De andra författarna rapporterar inga konflikter.

fotnoter

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. radiell kontra femoral tillvägagångssätt för perkutan koronardiagnostisk och interventionell procedur; systematisk översikt och metaanalys av randomiserade studier.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016/j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli m, Gagnor a, Calabr C, Frigoli e, Leonardi s, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C och C, Repetto a, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna s, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli a, Tresoldi s, Nazzaro M, Zingarelli A, De Cesare n, Rigattieri s, Tosi p, Palmieri C, Brugaletta S, Rao sv, Heg D, Rothenb usci hler m, Vranckx P, J usci p; Matrisutredare. Radiell kontra femoral åtkomst hos patienter med akuta koronarsyndrom som genomgår invasiv behandling: en randomiserad multicenterstudie.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.