Síndrome pulmonar-renal secundario a vasculitis inducida por cocaína y levamisol: Reporte de un caso clínico | Reumatología Clínica)

Introducción

El consumo de cocaína sigue siendo un problema de salud pública. La adulteración de la cocaína con sustancias como el levamisol conduce a la aparición de problemas médicos adicionales. La vasculitis causada por levamisol es muy heterogénea en términos de síntomas clínicos y resultados analíticos, lo que dificulta el diagnóstico.

Observación clínica

Varón de 34 años con antecedentes de artritis reactiva y consumo diario de marihuana. Negó haber consumido cocaína. Estuvo ingresado una semana por malestar general, palidez, tos seca, dolor torácico y disnea. Palidez mucocutánea, hipoxemia y ronquera en la base de los pulmones. Estaba normotenso, sin taquicardia ni fiebre.

Presentaba anemia grave, disfunción renal y opacidades mixtas en ambos campos pulmonares (Fig. 1 y cuadro 1). Se le diagnosticó síndrome pulmonar-renal y se inició el tratamiento con altas dosis de esteroides y transfusión de células sanguíneas. Al principio se consideró el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) debido al hallazgo de hipocomplementemia. Estudios adicionales encontraron positividad a múltiples anticuerpos: ANCA (antimieloperoxidasa y antiproteinasa-3), ANA, anti-Ro, anti-La, anticoagulante lúpico, factor reumatoide e IgM anticardiolipina. Los anticuerpos anti-Sm, anti-ADN y anti-membrana glomerular basal fueron negativos.

Figura 1.

A) Radiografía torácica que muestra infiltrados difusos en ambos campos pulmonares. B) Opacidades mixtas generalizadas observadas en tomografía torácica de alta resolución.

(0.41 MB).

Se observó glomerulonefritis endocapilar difusa en biopsia renal, con depósitos de complejo inmunitario y nefritis tubulointersticial. Fibrobroncoscoy confirmó hemorragia alveolar (hemosiderófagos al 40%) y descartó infección. Durante una evaluación posterior se observó perforación del tabique nasal y el paciente confirmó consumo frecuente de cocaína. Además de insistir en la interrupción del consumo, continuó el tratamiento con prednisolona, con buena respuesta clínica y un aumento de hemoglobina, aunque solo hubo una mejoría parcial de la función renal, por lo que se añadieron bolos mensuales adicionales de ciclofosfamida.

Discusión

En los últimos años ha aumentado el número de casos de vasculitis asociados al consumo de cocaína adulterada con levamisol. Esta enfermedad puede comprometer múltiples órganos y sistemas.1,2

La hemorragia alveolar es rara. McGrath et al. se describieron una serie de 30 casos de vasculitis ANCA inducida por levamisol. Tres de los casos tenían hemorragia alveolar, y no fue posible probar afectación renal en ninguno de ellos.3 Casos de síndrome pulmonar-renal son aún más raros debido a esta entidad.4

No existen criterios definitivos para el diagnóstico de este síndrome. El diagnóstico se basa en hallazgos epidemiológicos, clínicos y analíticos. En la mayoría de los casos, no es posible probar la contaminación por levamisol, ya que la prueba no está disponible clínicamente y la medición debe realizarse en un plazo de 24 horas. del consumo anterior. Es necesario un alto nivel de sospecha antes de investigar el consumo de cocaína. El diagnóstico diferencial es amplio. Puede confundirse con vasculitis asociada a ANCA, síndrome de Goodpasture e incluso LES.

La vasculopatía secundaria a levamisol se caracteriza por altos títulos de p-ANCA dirigidos contra múltiples antígenos raros,así como positividad concomitante para c-ANCA,5, 6 una expresión rara en pacientes con vasculitis primaria. La positividad para múltiples anticuerpos y el consumo como complemento puede llevar a confusión con el LES.

La tasa de recurrencia en el caso de consumo continuado de cocaína es alta. Se desconoce la función de la terapia inmunosupresora y no se han definido patrones de tratamiento. El paciente respondió parcialmente a los esteroides y a la suspensión del agente causal. La adición de ciclofosfamida parece haber contribuido a su mejoría clínica final.

Conclusiones

Este caso representa un reto clínico por su forma atípica de presentación, la gravedad de sus manifestaciones y la dificultad de diagnóstico. Es necesario conocer las diferentes manifestaciones clínicas y analíticas causadas por el consumo de cocaína/levamisol, y mantener un alto nivel de sospecha sobre la posibilidad de ese consumo, que puede ser negado por el paciente.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.

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