Síndrome pulmonar-renal secundária à vasculite induzida por cocaína-levamisol: relato de caso/ Reumatología Clínica (edição em inglês)

introdução

O consumo de cocaína ainda é um problema de saúde pública. A adulteração da cocaína com substâncias como o levamisol leva ao aparecimento de problemas médicos adicionais. A vasculite causada pelo levamisol é altamente heterogênea em termos de sintomas clínicos e resultados analíticos, dificultando o diagnóstico.

observação clínica

um homem de 34 anos com história de artrite reativa e consumo diário de marihuana. Ele negou consumir cocaína. Ele foi internado por uma semana devido a desconforto geral, palidez, tosse seca, dor torácica e dispneia. Palidez mucocutânea, hipoxemia e rale na base dos pulmões. Ele era normotensivo, sem taquicardia ou febre.

apresentava anemia grave, disfunção renal e opacidades mistas em ambos os campos pulmonares (Fig. 1 e Quadro 1). Ele foi diagnosticado síndrome pulmonar-renal e o tratamento começou com altas doses de esteróides e transfusão de células sanguíneas. No início, o diagnóstico de lúpus eritmatoso sistêmico (les) foi considerado devido ao achado de hipocomplementemia. Estudos adicionais encontraram positividade múltipla de anticorpos: ANCA (antimieloperoxidase e antiproteinase-3), ANA, Anti-Ro, anti-La, Anticoagulante lúpico, fator reumatóide e anticardiolipina IgM. Os anticorpos anti-Sm, anti-DNA e anti-embasamento da membrana glomerular foram negativos.

Figura 1.

a) radiografia torácica mostrando infiltrados difusos em ambos os campos pulmonares. B) opacidades mistas generalizadas observadas na tomografia torácica de alta resolução.

(0.41 MB).

glomerulonefrite endocapilar difusa foi observada em uma biópsia renal, com depósitos de complexo imunológico e nefrite tubulointersticial. Fibrobroncoy confirmou hemorragia alveolar (hemosiderófagos 40%) e descartou a infecção. Durante uma avaliação subsequente, observou-se perfuração do septo nasal e o paciente confirmou o consumo frequente de cocaína. Além de insistir na cessação do consumo, o tratamento com prednisolona continuou, com boa resposta clínica e aumento da hemoglobina, embora houvesse apenas melhora parcial da função renal, de modo que boli mensal adicional de ciclofosfamida foram adicionados.

discussão

nos últimos anos, o número de casos de vasculite associados ao consumo de cocaína adulterada com levamisol aumentou. Esta doença pode comprometer vários órgãos e sistemas.1,2

a hemorragia Alveolar é rara. McGrath et al. descreveu uma série de 30 casos de vasculite Anca induzida por levamisol. Três dos casos tiveram hemorragia alveolar e não foi possível comprovar envolvimento renal em nenhum deles.3 Casos de síndrome pulmonar-renal são ainda mais raros devido a essa entidade.4

não existem critérios definitivos para o diagnóstico desta síndrome. O diagnóstico é baseado em achados epidemiológicos, clínicos e analíticos. Na maioria dos casos, não é possível provar a contaminação pelo levamisol, pois o teste não está clinicamente disponível e a medição deve ocorrer dentro de 24 horas. do consumo anterior. Um alto nível de suspeita é necessário antes de sondar o consumo de cocaína. O diagnóstico diferencial é amplo. Pode ser confundido com vasculite associada a ANCA, síndrome de Goodpasture e até les.

a vasculopatia secundária ao levamisol é caracterizada por títulos elevados de P-ANCA dirigidos contra múltiplos antígenos raros, bem como positividade concomitante para c-ANCA,5,6 uma expressão rara em pacientes com vasculite primária. A positividade para múltiplos anticorpos e o consumo como complemento podem levar à confusão com o Les.

a taxa de recorrência no caso de consumo continuado de cocaína é alta. O papel da terapia imunossupressora é desconhecido e nenhum padrão de tratamento foi definido. O paciente respondeu parcialmente aos esteróides e à suspensão do agente causal. A adição de ciclofosfamida parece ter contribuído para sua melhora clínica final.

conclusões

este caso representa um desafio clínico devido à sua forma atípica de apresentação, à gravidade de suas manifestações e à dificuldade de diagnóstico. É necessário conhecer as diferentes manifestações clínicas e analíticas causadas pelo consumo de cocaína/levamisol e manter um alto nível de suspeita quanto à possibilidade desse consumo, o que pode ser negado pelo paciente.

conflito de interesses

os autores não têm conflito de interesses a declarar.

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