Romance Distal Esquerdo da Artéria Radial de Acesso na Tabaqueira Anatômica para Recanalization Proximal de Artéria Radial Total, Oclusão e a Intervenção Coronária Percutânea Através de Artéria Mamária Interna Esquerda

Introdução

Transradial arterial (PA) é considerada padrão-ouro técnica para a intervenção coronária percutânea (PCI) por causa do reduzido significativamente o risco de acesso de complicações relacionadas.1,2 isto é particularmente pertinente aos pacientes com doença vascular periférica. O acesso da artéria radial distal (dRA) na caixa de rapé anatômica é uma técnica relativamente nova e é considerado útil quando o acesso à TRA esquerda é necessário porque isso permite uma posição de trabalho natural para o operador. Este relato de caso destaca o benefício adicional de usar a abordagem dRA para recanalizar a artéria radial ocluída (AR) no punho e, em seguida, proceder com segurança à ICP em um paciente com doença vascular periférica grave.

relato de Caso

75 anos cavalheiro com história médica de revascularização, em 1996, anterior vários PCI à sua veia de enxertos, grave, doença vascular periférica, reparo endovascular de aneurisma de aorta abdominal, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, doença renal crônica, crônica e anemia normocítica foi admitidos com síndrome coronariana aguda. O angiograma coronariano através do TRA esquerdo mostrou oclusão total crônica (CTO) de todas as artérias coronárias nativas. O enxerto de veia para a artéria descendente posterior e o primeiro ramo diagonal foram patentes. O enxerto de veia para circunflexo esquerdo e Ramus intermedius foram ocluídos. A artéria mamária interna esquerda (LIMA) para a artéria descendente anterior esquerda (LAD) foi patente. No entanto, observou-se estenose significativa no ponto de inserção de LIMA a LAD. Ele foi administrado medicamente por 3 meses, mas por causa da angina frequente, apesar da terapia médica ideal, ele foi admitido por uma ICP planejada para o ponto de inserção de LIMA para LAD.

ele não tinha pulso radial esquerdo palpável no pulso e tinha pulsos femorais semanais. A dRA esquerda (dLRA) era palpável na caixa de rapé anatômica (fossa radial, fovea radialis) no lado dorsal da mão esquerda devido ao preenchimento retrógrado via colaterais da artéria ulnar. Assim, o dLRA na caixa de rapé anatômica foi perfurado com agulha de punção radial após infiltração de 3 mL de lidocaína a 2%. Um fio-guia de 0,021 polegadas só poderia ser Avançado até o nível do pulso, de modo que o acesso fosse fixado com o cateter de Micropuntura 4F Cook. A injeção de contraste sob fluoroscopia mostrou ar esquerdo ocluído ao nível do punho no antebraço (figura 1a). Um Fielder XT-R 0.O fio-guia de angioplastia CTO de 014 polegadas foi usado para cruzar o segmento ocluído da AR, e o fio foi rastreado até o braço no nível anatômico da artéria braquial. O cateter de micropuntura foi substituído pelo cateter de microguide coronário Finecross sobre o fio-guia até o nível da artéria braquial. Retiramos o fio-guia e confirmamos a posição do microcateter no lúmen arterial verdadeiro com injeção de contraste. Em seguida, inserimos nosso cavalo de batalha guia de angioplastia de ponta hidrofílica e removemos o microcateter, deixando o fio no lugar com pressão hidráulica, através de uma injeção de controle de solução salina heparinizada com uma seringa de bloqueio Luer de 10 mL. Posteriormente, fixamos o local de acesso dRA com uma bainha Transradial delgada de 6f Glidesheath (figura 2A) e, em seguida, o cateter guia da artéria mamária interna 6F avançado sobre o fio guia da angioplastia. O cateter-guia foi acoplado ao LIMA e, em seguida, a ICP para o rapaz distal foi realizada com sucesso sem complicações (Figura 3). A angiografia pós-procedimento da AR via bainha mostrou artéria amplamente patente no antebraço com bom fluxo (figura 1b). A banda de compressão Transradial foi aplicada no local da punção garantindo hemostasia patente para evitar a reoclusão da AR (figura 2b).

Figura 1. Angiograma da artéria radial esquerda ao nível do punho no antebraço mostrando (a) ocluída artéria radial esquerda e (B) artéria amplamente patente após recanalização (Filmes I, II e III no Suplemento de dados).

Figura 2. Acesso da artéria radial Distal na caixa anatômica do rapé. A, Fixado com bainha radial 6F. B, hemostasia é conseguida com a faixa transradial inflável da compressão do ar.

Figura 3. Angiograma coronário intervenção coronária pré e pós – percutânea (ICP). A, imagem de angiograma pré-PCI mostrando estenose grave na inserção da artéria mamária interna esquerda na descendente anterior distal esquerda. B, imagem do angiogram do cargo-PCI que mostra a artéria extensamente da patente.

discussão

a angiografia coronariana via acesso à AR direita no pulso é a abordagem mais preferida, pois a posição de trabalho do operador está no lado direito do paciente. A abordagem da AR esquerda é considerada principalmente em pacientes com ar direita ocluída, falha de acesso prévia, anatomia tortuosa, uso passado ou futuro da AR direita como enxerto arterial livre, pacientes com revascularização miocárdica que requerem angiografia com LIMA e preferência do paciente. No entanto, a abordagem da AR esquerda está associada a uma posição desconfortável do antebraço no lado direito. Além disso, o operador precisa se curvar sobre o paciente, o que é ergonomicamente desconfortável. Além disso, o operador é exposto a doses de radiação mais altas devido à proximidade mais próxima da fonte de radiação e dispersão de radiação do paciente.

recentemente, o novo acesso dRA na caixa de rapé anatômica foi relatado para preservar a AR no pulso para possíveis intervenções cirúrgicas subsequentes.3 o acesso dLRA ajuda a superar as limitações associadas ao cateterismo ar esquerdo, pois o braço pode ser confortavelmente trazido para o lado direito do paciente, permitindo assim uma posição de trabalho natural para o operador. Para obter o acesso dLRA, a mão esquerda do paciente é colocada sobre a virilha direita do paciente, e o paciente é solicitado a segurar o polegar sob os outros dedos, com a mão ligeiramente dorsalmente e medialmente abduzida. Essa manobra leva a artéria à superfície da fossa. Após anestesia local subcutânea, a artéria é perfurada usando uma agulha de calibre 19 a 21 em um ângulo de 30 a 45 graus direcionado para o ponto do pulso mais forte e, em seguida, o fio – guia de ponta flexível de 30 a 50 cm é avançado no antebraço. Após o procedimento, a bainha é retirada e a hemostasia é obtida com banda de compressão transradial inflável de ar colocada sobre o local da punção, conforme mostrado na figura 1B. 3

a oclusão da AR é a complicação mais comum após o cateterismo TRA, com incidência variando entre 1% e 10%.4 Embora a oclusão da AR raramente seja acompanhada de isquemia manual, é uma complicação importante porque proíbe o acesso futuro ao TRA. As artérias Radial e ulnar têm 2 comunicações arteriais através dos arcos Palmares superficiais e profundos. Nos casos de oclusão da AR, a artéria ulnar e os arcos Palmares mantêm o suprimento arterial colateral para a palma e os dedos; assim, na maioria dos casos, a pulsação radial distal permanece intacta e também pode ser localizada com o uso de ultrassom para acesso na caixa de rapé anatômica. Este relato de caso demonstrou com sucesso a utilização da dRA para recanalização da AR proximal ocluída no pulso e mostrou o uso seguro e conveniente do acesso dLRA na realização de ICP bem-sucedida para LAD através de LIMA a partir da caixa de rapé anatômica na mão esquerda.

neste caso, a OTC foi relativamente recente, portanto, após uma pré-dilatação com um dilatador de micropunctura 4F, a lesão foi facilmente cruzada com bainha 6F, no entanto, em pré-dilatação progressiva de RA-CTO de longa data pode ser necessária. Além disso, RA-CTO de longa data também pode ter um risco potencial maior de penetração e dissecção subintimal. No entanto, a ar é facilmente acessível e compressível, o que favoreceria essa técnica em casos sem acesso arterial adequado.

o Dr. Zeb recebeu bolsas de pesquisa irrestritas da Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies / Verathon e Boston Scientific. Os outros autores não relatam conflitos.

notas de Rodapé

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