Novel Distal Left Radial Artery Access in Anatomical Snuffbox for Recanalization of Proximal Radial Artery Total Occlusion and Percutaneous Coronary Intervention Through Left Internal Mammary Artery

wprowadzenie

tętnica przezskórna (Tra) jest uważana za złotą standardową technikę przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) ze względu na znacznie zmniejszone ryzyko powikłań związanych z dostępem.1,2 jest to szczególnie istotne dla pacjentów z chorobami naczyń obwodowych. Dostęp do dystalnej tętnicy promieniowej (dra) w tabakierce anatomicznej jest stosunkowo nowatorską techniką i jest uważany za przydatny, gdy wymagany jest dostęp do lewej tętnicy promieniowej, ponieważ umożliwia to naturalną pozycję pracy operatora. Ten opis przypadku podkreśla dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania podejścia dRA do rekanalizacji zatkanej tętnicy promieniowej (RZS) w nadgarstku, a następnie bezpiecznego przejścia do PCI u pacjenta z ciężką chorobą naczyń obwodowych.

opis przypadku

75-letni pan z historią medyczną pomostowania tętnic wieńcowych w 1996 r., wcześniejszymi wielokrotnymi przeszczepami żył, ciężką chorobą naczyń obwodowych, wewnątrznaczyniową naprawą tętniaka aorty brzusznej, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek i przewlekłą niedokrwistością normocytarną został przyjęty z ostrym zespołem wieńcowym. Angiogram wieńcowy przez lewą TRA wykazał przewlekłą całkowitą niedrożność (CTO) wszystkich rodzimych tętnic wieńcowych. Opatentowano przeszczep żyły do tętnicy zstępującej tylnej i pierwszej gałęzi diagonalnej. Przeszczep żyły lewej circumflex i ramus intermedius były zatkane. Patentowano lewą tętnicę sutkową wewnętrzną (LIMA) do lewej tętnicy zstępującej przedniej (LAD). Zauważono jednak znaczne zwężenie w punkcie wstawiania Limy do LAD. Leczono go medycznie przez 3 miesiące, jednak z powodu częstej dusznicy bolesnej, mimo optymalnej terapii medycznej, został przyjęty na planowany PCI do punktu wstawiania Limy do LAD.

nie miał wyczuwalnego lewego tętna promieniowego na nadgarstku i miał tygodniowe impulsy udowe. Lewy dRA (dLRA) był wyczuwalny w tabakierce anatomicznej (fossa radialna, fovea radialis) po grzbietowej stronie lewej ręki z powodu wstecznego wypełnienia przez zabezpieczenia od tętnicy łokciowej. DLRA w tabakierce anatomicznej nakłuwano promieniową igłą po naciekaniu 3 mL 2% lidokainy. Prowadnicę o przekątnej 0,021 cala można było wysunąć tylko do poziomu nadgarstka, dzięki czemu dostęp był zabezpieczony cewnikiem 4F Cook Micropuncture. Wstrzyknięcie kontrastowe pod fluoroskopią wykazało niedrożność lewego RZS na poziomie nadgarstka w przedramieniu (Fig. 1a). Fielder XT-r 0.014-calowa angioplastyka CTO guidewire została użyta do przekroczenia zamkniętego segmentu RZS, a przewód był śledzony do ramienia na poziomie anatomicznym tętnicy ramiennej. Cewnik mikropunktury zastąpiono cewnikiem mikrogudy wieńcowej Finecross nad prowadnicą aż do poziomu tętnicy ramiennej. Wyjęliśmy prowadnicę i potwierdziliśmy położenie mikrokatetru w prawdziwym świetle tętniczym za pomocą iniekcji kontrastowej. Następnie wstawiliśmy nasz koń pociągowy hydrofilową końcówkę angioplastykę guidewire i usunęliśmy mikrokatetr, pozostawiając drut na miejscu pod ciśnieniem hydraulicznym, poprzez wstrzyknięcie kontrolne heparynizowanej soli fizjologicznej za pomocą 10-mL strzykawki Luer Lock. Następnie zabezpieczyliśmy miejsce dostępu dRA smukłą osłoną przezskórną 6f Glidesheath (ryc. 2a), a następnie Zaawansowany wewnętrzny cewnik prowadzący tętnicę sutkową 6F nad przewodnikiem angioplastyki. Cewnik prowadzący był podłączony do Limy, a następnie PCI do dystalnego LAD został pomyślnie wykonany bez żadnych komplikacji (ryc. 3). Angiogram postprocesowy RZS przez osłonkę wykazał szeroko patentową tętnicę w przedramieniu o dobrym przepływie (Fig. 1B). W miejscu nakłucia zastosowano transradialną opaskę uciskową zapewniającą patentową hemostazę, aby zapobiec ponownemu zgnieceniu RZS (Fig. 2b).

Rysunek 1. Angiogram lewej tętnicy promieniowej na poziomie nadgarstka w przedramieniu pokazujący (A) zatkaną lewą tętnicę promieniową i (B) szeroko patentowaną tętnicę po rekanalizie (Filmy I, II I III w uzupełnieniu danych).

Rysunek 2. Dystalny dostęp do tętnicy promieniowej w anatomicznym tabakierce. A, zabezpieczone osłoną promieniową 6F. B, hemostazę uzyskuje się za pomocą nadmuchiwanego pasma transradialnego.

Rysunek 3. Angiogram wieńcowy pre – i postpercutaneous coronary intervention (PCI). A, obraz angiograficzny przed PCI pokazujący poważne zwężenie lewej tętnicy sutkowej wewnętrznej w dystalnym lewym przednim zstępującym. B, obraz angiograficzny po PCI pokazujący szeroko patentową tętnicę.

dyskusja

angiografia wieńcowa poprzez prawy dostęp do RZS na nadgarstku jest najbardziej preferowanym podejściem, ponieważ pozycja robocza operatora znajduje się po prawej stronie pacjenta. Lewe podejście do RZS jest głównie rozważane u pacjentów z niedrożnym prawym RZS, poprzednią niewydolnością dostępu, krętą anatomią, przeszłym lub przyszłym wykorzystaniem prawego RZS jako wolnego przeszczepu tętniczego, pacjentów po pomostowaniu tętnic wieńcowych wymagających angiografii LIMA i preferencji pacjenta. Jednak lewe podejście RA wiąże się z niewygodnym położeniem przedramienia po prawej stronie. Ponadto operator musi pochylić się nad pacjentem, co jest ergonomicznie niewygodne. Ponadto operator jest narażony na większe dawki promieniowania ze względu na bliższą bliskość źródła promieniowania i rozpraszanie promieniowania od pacjenta.

ostatnio doniesiono o nowym dostępie dRA w tabakierce anatomicznej, aby zachować RZS w nadgarstku dla późniejszych potencjalnych interwencji chirurgicznych.3 dLRA access pomaga przezwyciężyć ograniczenia związane z cewnikowaniem lewego RZS, ponieważ ramię można wygodnie skierować w stronę prawej strony pacjenta, umożliwiając w ten sposób naturalną pozycję roboczą dla operatora. Aby uzyskać dostęp do dLRA, lewą rękę pacjenta umieszcza się nad prawą pachwiną pacjenta, a pacjent jest proszony o uchwycenie kciuka pod pozostałymi palcami, dłonią lekko grzbietowo-przyśrodkowo. Ten manewr doprowadza tętnicę do powierzchni fossa. Po podskórnym znieczuleniu miejscowym, tętnicę przebija się igłą o rozmiarze 19-21 pod kątem 30-45 stopni skierowaną do punktu najsilniejszego impulsu, a następnie 30-50-centymetrowa prowadnica dyskietki wysuwa się w przedramię. Po zabiegu ściąga się osłonkę i uzyskuje się hemostazę za pomocą nadmuchiwanej przezskórnej taśmy uciskowej umieszczonej nad miejscem nakłucia, jak pokazano na fig.1b.3

okluzja RZS jest najczęstszym powikłaniem po cewnikowaniu TRA, z częstością wahającą się między 1% A 10%.Chociaż niedrożności RZS rzadko towarzyszy niedokrwienie ręki, jest to ważne powikłanie, ponieważ uniemożliwia przyszły dostęp do TRA. Tętnice promieniowe i łokciowe mają 2 połączenia tętnicze poprzez powierzchowne i głębokie łuki dłoniowe. W przypadku niedrożności RZS, tętnica łokciowa i łuki dłoniowe utrzymują poboczne dopływy tętnicze do dłoni i palców; w związku z tym, w większości przypadków, dalsza pulsacja promieniowa pozostaje nienaruszona i może być również zlokalizowana za pomocą ultradźwięków w celu uzyskania dostępu do tabakiery anatomicznej. Ten opis przypadku z powodzeniem wykazał wykorzystanie dRA do rekanalizacji zamkniętego proksymalnego RZS w nadgarstku i pokazał bezpieczne i wygodne użycie dlra access w wykonywaniu udanego PCI do LAD przez Lima z anatomicznego tabakierki w lewej dłoni.

w tym przypadku RA-CTO był stosunkowo nowy, dlatego po predylatacji za pomocą rozszerzacza mikropunktury 4F zmiana została łatwo skrzyżowana z osłoną 6F, jednak w długotrwałym Ra-CTO może być wymagana progresywna predylatacja. Ponadto długotrwałe RA-CTO może również wiązać się z potencjalnym większym ryzykiem subintimalnej penetracji i rozwarstwienia. Jednak RZS jest łatwo dostępny i ściśliwy, co sprzyjałoby tej technice w przypadkach bez odpowiedniego dostępu tętniczego.

ujawnienia

Dr Zeb otrzymał nieograniczone granty badawcze od Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies/Verathon i Boston Scientific. Pozostali autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów.

Przypisy

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri s, Turri m, Anselmi m, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic overview and meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Вальгимигли M, Ганьор A, Calabro P, Фриголи E, Leonardi Z, Zaro T, Рубартелли P, Бригуори Z, Ando G, Репетто A, Лимбруно U, Cortese B, Сганзерла P, Strzelajcie A, Gully M, Коланджело Z, Иерна Z, Аусиелло A, Kapłana P, Сарделла G, Варбелла F, Esposito G, Сантарелли A, Тресольди Z, Наззаро M, Зингарелли A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P; MATRIX Investigators. Dostęp promieniowy i udowy u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi pod inwazyjnym zarządzaniem: losowy wieloośrodkowy proces.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.