Nuevo Acceso Distal a la Arteria Radial Izquierda en una Caja de Tabaco Anatómica para Recanalizar la Oclusión Total de la Arteria Radial Proximal e Intervención Coronaria Percutánea a Través de la Arteria Mamaria Interna Izquierda

Introducción

La arteria transradial (ATR) se considera una técnica de referencia para la intervención coronaria percutánea (ICP) debido a la reducción significativa del riesgo de complicaciones relacionadas con el acceso.1,2 Esto es particularmente pertinente para los pacientes con enfermedad vascular periférica. El acceso a la arteria radial distal (dRA) en la caja de tabaco anatómica es una técnica relativamente novedosa y se considera útil cuando se requiere el acceso a la arteria radial distal (DRA), ya que permite una posición de trabajo natural para el operador. Este informe de caso destaca el beneficio adicional de utilizar el enfoque de dRA para recanalizar la arteria radial ocluida (AR) en la muñeca y luego proceder de forma segura a la ICP en un paciente con enfermedad vascular periférica grave.

Relato de caso

Un caballero de 75 años de edad con antecedentes médicos de revascularización coronaria en 1996, ICP múltiple previa a injertos de vena, enfermedad vascular periférica grave, reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, enfermedad renal crónica y anemia normocítica crónica fue ingresado con síndrome coronario agudo. El angiograma coronario a través de la TRA izquierda mostró oclusión total crónica (OTC) de todas las arterias coronarias nativas. El injerto venoso a la arteria descendente posterior y la primera rama diagonal fueron permeables. Se ocluyó el injerto de vena circunfleja izquierda y rama intermedia. La arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la descendente anterior izquierda (DA) estaba permeable. Sin embargo, se observó una estenosis significativa en el punto de inserción de LIMA a DA. Fue manejado médicamente durante 3 meses, pero debido a la angina frecuente, a pesar de la terapia médica óptima, fue ingresado para una ICP planificada en el punto de inserción de LIMA a DA.

No tenía pulso radial izquierdo palpable en la muñeca y tenía pulsos femorales semanales. La dRA izquierda (dLRA) era palpable en la caja de tabaco anatómica (fosa radial, fóvea radialis) en el lado dorsal de la mano izquierda debido al relleno retrógrado a través de colaterales de la arteria cubital. Por lo tanto, la dLRA en la caja de tabaco anatómica se perforó con aguja de punción radial después de la infiltración de lidocaína al 2% de 3 ml. Un cable guía de 0,021 pulgadas solo se podía avanzar hasta el nivel de la muñeca para asegurar el acceso con un catéter de micropuntura 4F Cook. La inyección de contraste bajo fluoroscopia mostró AR izquierda ocluida a nivel de la muñeca en el antebrazo (Figura 1A). Un Jardinero R-R 0.Se utilizó una guía de angioplastia con OCT de 014 pulgadas para cruzar el segmento ocluido de la AR, y el cable se rastreó hasta el brazo a nivel anatómico de la arteria braquial. El catéter de micropunción fue reemplazado por un catéter de microguía coronaria Finecross sobre la guía hasta el nivel de la arteria braquial. Sacamos la guía y confirmamos la posición del microcatéter en la luz arterial verdadera con inyección de contraste. Luego insertamos la guía de angioplastia de punta hidrófila de caballo de trabajo y retiramos el microcatéter, dejando el cable en su lugar con presión hidráulica, a través de una inyección de control de solución salina heparinizada con una jeringa Luer Lock de 10 mL. Posteriormente, se aseguró el sitio de acceso a la dRA con una vaina transradial Delgada de 6F con capa Deslizante (Figura 2A) y, a continuación, un catéter avanzado de guía de arteria mamaria interna de 6F sobre la guía de angioplastia. El catéter guía se acopló a la LIMA, y luego se realizó una ICP a la DA distal con éxito sin complicaciones (Figura 3). El angiograma posterior al procedimiento de la AR vía vaina mostró una arteria ampliamente permeable en el antebrazo con buen flujo (Figura 1B). Se aplicó una banda de compresión transradial en el lugar de la punción, asegurando la hemostasia persistente para evitar la reoclusión de la AR (Figura 2B).

Gráfico 1 Angiografía de la arteria radial izquierda a nivel de la muñeca en el antebrazo que muestra (A) la arteria radial izquierda ocluida y (B) la arteria ampliamente permeable después de la recanalización (Películas I, II y III en el Suplemento de Datos).

Figura 2. Acceso a arteria radial distal en caja de tabaco anatómica. A, Asegurado con funda radial 6F. B, La hemostasia se logra con una banda de compresión transradial inflable de aire.

Gráfico 3 Angiografía coronaria pre y postopercutánea (ICP). A, Imagen de angiografía Pre-ICP que muestra estenosis severa en la inserción de la arteria mamaria interna izquierda en la descendente anterior izquierda distal. B, Imagen de angiografía Post-ICP que muestra una arteria ampliamente permeable.

Discusión

La angiografía coronaria a través del acceso derecho a la AR en la muñeca es el enfoque más preferido, ya que la posición de trabajo del operador está en el lado derecho del paciente. El abordaje de la AR izquierda se considera principalmente en pacientes con AR derecha ocluida, falla de acceso previa, anatomía tortuosa, uso pasado o futuro de la AR derecha como injerto arterial libre, pacientes con injerto de bypass de arteria coronaria que requieren angiografía de LIMA y preferencia del paciente. Sin embargo, el enfoque de la AR izquierda se asocia con una posición incómoda del antebrazo a través del lado derecho. Además, el operador debe inclinarse sobre el paciente, lo que resulta incómodo ergonómicamente. Además, el operador está expuesto a dosis de radiación más altas debido a la proximidad más cercana a la fuente de radiación y a la dispersión de radiación del paciente.

Recientemente, se ha informado que el novedoso acceso a la DRA en la caja de tabaco anatómica preserva la AR en la muñeca para posibles intervenciones quirúrgicas posteriores.3 El acceso dLRA ayuda a superar las limitaciones asociadas con el cateterismo de AR izquierda, ya que el brazo se puede llevar cómodamente hacia el lado derecho del paciente, lo que permite una posición de trabajo natural para el operador. Para obtener el acceso a la dLRA, se coloca la mano izquierda del paciente sobre la ingle derecha del paciente, y se le pide al paciente que agarre su pulgar debajo de los otros dedos, con la mano ligeramente secuestrada dorsalmente y medialmente. Esta maniobra lleva la arteria a la superficie de la fosa. Después del anestésico local subcutáneo, se perfora la arteria con una aguja de calibre 19 a 21 en un ángulo de 30 a 45 grados dirigida al punto del pulso más fuerte, y luego se introduce la guía de punta flexible de 30 a 50 cm en el antebrazo. Después del procedimiento, se extrae la vaina y se logra la hemostasia con una banda de compresión transradial inflable de aire colocada sobre el sitio de punción, como se muestra en la Figura 1B3.

La oclusión de AR es la complicación más común después del cateterismo TRA, con una incidencia que varía entre el 1% y el 10%.4 Aunque la oclusión de la AR rara vez se acompaña de isquemia de mano, es una complicación importante porque prohíbe el acceso a la AR en el futuro. Las arterias radial y cubital tienen 2 comunicaciones arteriales a través de los arcos palmar superficiales y profundos. En los casos de oclusión de AR, la arteria cubital y los arcos palmar mantienen el suministro arterial colateral a la palma y los dedos; por lo tanto, en la mayoría de los casos, la pulsación radial distal permanece intacta y también se puede localizar con el uso de ultrasonido para acceder a la caja de tabaco anatómica. Este reporte de caso ha demostrado con éxito la utilización de la dRA para la recanalización de la AR proximal ocluida en la muñeca y ha demostrado el uso seguro y conveniente del acceso dLRA para realizar una ICP exitosa a la DA a través de LIMA desde la caja de tabaco anatómica en la mano izquierda.

En este caso, la TOA-RA fue relativamente reciente, por lo tanto, después de una predilatación con un dilatador de micropunción de 4F, la lesión se cruzó fácilmente con una vaina de 6F, sin embargo, en la TOA-RA de larga duración puede ser necesaria una predilatación progresiva. Además, la TOA-RA de larga duración también puede conllevar un riesgo potencial mayor de penetración y disección subintimales. Sin embargo, la AR es fácilmente accesible y compresible, lo que favorecería esta técnica en casos sin acceso arterial adecuado.

Divulgaciones

El Dr. Zeb ha recibido becas de investigación sin restricciones de Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies / Verathon y Boston Scientific. Los otros autores no informan de conflictos.

Notas a pie de página

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