Roman Distale Linker Arteria Toegang in de Anatomische Snuifdoos voor Recanalization van Proximale Radiale Slagader Totale Occlusie en Percutane Coronaire Interventie Door middel van Links Interne Molochnykh Slagader

Inleiding

Transradial slagader (TRA) wordt beschouwd als een gouden standaard techniek voor de percutane coronaire interventie (PCI), omdat een aanzienlijk verminderd risico van toegang-gerelateerde complicaties.1,2 dit is met name relevant voor patiënten met perifere vasculaire aandoeningen. De distale radiale arterie (draa) toegang in de anatomische snuifbox is een relatief nieuwe techniek en wordt als nuttig beschouwd wanneer linker TRA toegang nodig is omdat dit een natuurlijke werkpositie voor de operator mogelijk maakt. Dit casusrapport benadrukt het extra voordeel van het gebruik van de dRA-benadering om de afgesloten radiale slagader (RA) in de pols te herkanaliseren en vervolgens veilig verder te gaan naar PCI bij een patiënt met ernstige perifere vasculaire aandoeningen.

casusrapport

een 75-jarige man met een medische voorgeschiedenis van coronaire bypass in 1996, eerder meerdere PCI bij zijn veneuze transplantaties, ernstige perifere vasculaire ziekte, endovasculaire reparatie van abdominale aorta aneurysma, type 2 diabetes mellitus, hypertensie, chronische nierziekte en chronische normocytaire anemie werd opgenomen met acuut coronair syndroom. Het coronaire angiogram door de linker TRA toonde chronische totale occlusie (CTO) van alle inheemse kransslagaders. De ader graft op de achterste dalende slagader en de eerste diagonale tak waren gepatenteerd. De ader graft op de linker circumflex en ramus intermedius waren afgesloten. De linker interne borstslagader (LIMA) naar de linker anterior descending (LAD) slagader was patent. Er werd echter een significante stenose vastgesteld op het punt waar LIMA op LAD werd ingebracht. Hij werd medisch behandeld voor 3 maanden, maar vanwege frequente angina pectoris, ondanks optimale medische therapie, werd hij opgenomen voor een geplande PCI aan de insertion point van LIMA naar LAD.

hij had geen voelbare linker radiale pols bij de pols en had weekpulsen in de femorale pols. De linker dRA (dLRA) was voelbaar in de anatomische snuifdoos (radiale fossa, fovea radialis) aan de rugzijde van de linkerhand vanwege retrograde vulling via collateralen uit de ulnaire slagader. Dus dLRA in de anatomische snuifdoos werd doorboord met behulp van radiale priknaald na infiltratie van 3 mL 2% lidocaïne. Een 0,021-inch geleidingsdraad kon alleen worden uitgebreid tot het polsniveau, zodat de toegang werd beveiligd met 4f Cook Micropunctuurkatheter. Contrastinjectie onder fluoroscopie toonde afgesloten linker RA ter hoogte van de pols in de onderarm (figuur 1A). Een Velder XT-R 0.014-inch CTO angioplastiek geleidingsdraad werd gebruikt om het afgesloten segment van RA te doorkruisen, en de draad werd gevolgd in de arm op het anatomische niveau van de armslagader. De micropunctuurkatheter werd vervangen door een Finecross coronaire microguide katheter over de geleidingsdraad tot het niveau van de armslagader. We namen de geleidingsdraad en bevestigden de positie van de microcatheter in het echte arteriële lumen met contrastinjectie. Vervolgens hebben we ons werkpaard hydrofiele tip angioplastiek geleidingsdraad en verwijderd microcatheter, terwijl het verlaten van de draad op zijn plaats met hydraulische druk, door middel van een controle-injectie van heparinized zoutoplossing met een 10-mL Luer Lock spuit. Vervolgens hebben we de Draa toegangsplek beveiligd met een 6f Glidesheath Slanke transradiale mantel (figuur 2A) en vervolgens Geavanceerde 6F interne borstslagader geleidingskatheter over de angioplastiek geleidingsdraad. De geleidekatheter was verbonden met de LIMA, en vervolgens werd PCI met de distale jongen succesvol uitgevoerd zonder enige complicaties (Figuur 3). Postprocedureangiogram van de RA via schede toonde wijd patent slagader in de onderarm met goede stroom (figuur 1B). Transradiale compressieband werd aangebracht op de punctieplaats waardoor gepatenteerde hemostase werd gewaarborgd om reocclusie van RA te voorkomen (figuur 2B).

figuur 1. Angiogram van de linker radiale slagader ter hoogte van de pols in de onderarm met (A) afgesloten linker radiale slagader en (B) wijd gepatenteerde slagader na herkanalisatie (films I, II en III in het Gegevensupplement).

Figuur 2. Distale radiale slagader toegang in anatomische snuifdoos. A, beveiligd met 6F radiale mantel. B, hemostase wordt bereikt met lucht opblaasbare transradiale compressieband.

Figuur 3. Coronaire angiogram pre – en postpercutane coronaire interventie (PCI). Een, Pre-PCI angiogram beeld met ernstige stenose bij de linker interne borstslagader insertie in distale linker anterior dalende. B, post-PCI angiogram afbeelding die op grote schaal patent slagader.

discussie

coronaire angiografie via rechter Ra-toegang bij de pols is de meest geprefereerde benadering, aangezien de werkpositie van de operator zich aan de rechterkant van de patiënt bevindt. De linker Ra-benadering wordt voornamelijk overwogen bij patiënten met occluded rechter RA, eerdere access failure, kronkelende anatomie, in het verleden of in de toekomst gebruik van de rechter RA als vrije arteriële graft, post-coronaire arteriële bypass graft patiënten die Lima angiografie nodig hebben, en de voorkeur van de patiënt. Echter, de linker Ra benadering wordt geassocieerd met een ongemakkelijke positie van de onderarm over de rechterkant. Ook moet de operator over de patiënt buigen, wat ergonomisch ongemakkelijk is. Bovendien wordt de bediener blootgesteld aan hogere stralingsdoses vanwege de nabijheid van de stralingsbron en de verspreiding van de straling van de patiënt.

onlangs is gemeld dat de nieuwe dRA-toegang in de anatomische snuifdoos de RA in de pols beschermt voor latere mogelijke chirurgische ingrepen.3 de dlra-toegang helpt de beperkingen van de linker Ra-katheterisatie te overwinnen, omdat de arm gemakkelijk naar de rechterkant van de patiënt kan worden gebracht, waardoor de operator een natuurlijke werkpositie heeft. Om de dLRA-toegang te verkrijgen, wordt de linkerhand van de patiënt over de rechter lies van de patiënt geplaatst, en de patiënt wordt gevraagd om zijn duim onder de andere vingers te grijpen, met de hand iets dorsaal en mediaal ontvoerd. Deze manoeuvre brengt de slagader naar het oppervlak van de fossa. Na subcutane lokale verdoving, wordt de slagader doorboord met behulp van een 19 – tot 21-gauge naald bij 30 – tot 45-graden hoek gericht op het punt van de sterkste impuls, en dan 30 – tot 50-cm floppy tip gids draad wordt gevorderd in de onderarm. Na de procedure wordt de huls uitgetrokken en hemostase bereikt met een luchtopblaasbare transradiale compressieband die over de prikplaats wordt geplaatst, zoals weergegeven in Figuur 1B.3

Ra-occlusie is de meest voorkomende complicatie na tra-katheterisatie, met een incidentie variërend tussen 1% en 10%.4 hoewel Ra-occlusie zelden gepaard gaat met hand ischemie, is het een belangrijke complicatie omdat het toekomstige TRA-toegang verbiedt. Radiale en ulnaire slagaders hebben 2 arteriële communicatie via de oppervlakkige en diepe palmaire bogen. In gevallen van Ra occlusie, ulnaire slagader en palmar bogen behouden collaterale arteriële toevoer naar de palm en de vingers; dus, in de meeste gevallen, de distale radiale pulsatie intact blijft en kan ook worden gelokaliseerd met behulp van echografie voor toegang in de anatomische snuifbox. Dit casusrapport heeft met succes het gebruik van de dRA voor herkanalisatie van de occluded proximale RA in de pols aangetoond en heeft het veilige en gemakkelijke gebruik van dlra-toegang aangetoond bij het uitvoeren van succesvolle PCI naar LAD via LIMA vanuit de anatomische snuifbox in de linkerhand.

in dit geval was de RA-CTO relatief recent, dus na een prefilatatie met een 4F micropunctuurdilator werd de laesie gemakkelijk gekruist met 6F omhulsel, maar bij langdurige Ra-CTO kan progressieve prefilatatie nodig zijn. Bovendien kan langdurige RA-CTO ook een potentieel hoger risico op subintimale penetratie en dissectie met zich meebrengen. Nochtans, is RA gemakkelijk toegankelijk en samendrukbaar, die deze techniek in gevallen zonder aangewezen arteriële toegang zou bevoordelen.

Zeb heeft onbeperkte onderzoeksbeurzen ontvangen van Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies/Verathon en Boston Scientific. De andere auteurs melden geen conflicten.

voetnoten

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic overview and meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor Een, Calabrò P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto Een, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi Een, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello Een, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli Een, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli Een, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P; MATRIX Onderzoekers. Radiale versus femorale toegang bij patiënten met acute coronaire syndromen die invasieve behandeling ondergaan: een gerandomiseerd multicenter onderzoek.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.