近位橈骨動脈の再疎通のための解剖学的スナッフボックスにおける新規遠位左橈骨動脈アクセス総閉塞および左内乳房動脈を介

はじめに

経皮的冠動脈(TRA)は、アクセス関連合併症のリスクが有意に減少するため、経皮的冠動脈介入(PCI)のゴールドスタンダード技術と考えられています。1,2これは、末梢血管疾患を有する患者に特に関連する。 解剖snuffboxの遠位放射状動脈(dRA)のアクセスはこれがオペレータのための自然な働く位置を可能にするので左TRAのアクセスが要求されるとき比較的新しい技 この症例報告は、dRAアプローチを使用して手首の閉塞した橈骨動脈(RA)を再疎通させ、重度の末梢血管疾患を有する患者においてPCIに安全に進むことのさらなる利点を強調している。

症例報告

75歳の紳士は、1996年に冠動脈バイパスの病歴を持ち、静脈グラフトへの複数のPCI、重度の末梢血管疾患、腹部大動脈瘤の血管内修復、2型糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、慢性正常球性貧血を急性冠動脈症候群で入院させた。 左TRAを介した冠動脈造影では,すべての天然冠動脈の慢性総閉塞(CTO)を示した。 後下行動脈への静脈移植と第一斜め枝は特許であった。 左回旋筋および中間枝への静脈移植片を閉塞した。 左内乳房動脈(LIMA)から左前下行動脈(LAD)までは開存していた。 しかし,LIDへのLIMAの挿入点に有意な狭窄が認められた。 彼は3ヶ月間医学的に管理されていたが、頻繁な狭心症のため、最適な医学的治療にもかかわらず、彼はリマの挿入点に計画されたPCIのために入院した。

彼は手首に触知可能な左橈骨脈を持たず、週大腿脈を持っていた。 左dra(dlra)は,尺骨動脈からの側副動脈を介した逆行性充填のために,左手の背側の解剖学的スナッフボックス(とう骨か,中心窩)に触知可能であった。 従って解剖snuffboxのdLRAは3mLの2%のリドカインの浸潤の後で放射状の穿刺の針を使用して穴をあけました。 0.021インチのガイドワイヤーは手首のレベルまでしか進めることができなかった従ってアクセスは4FコックのMicropunctureのカテーテルと保証された。 蛍光透視下でのコントラスト注入は、前腕の手首のレベルで閉塞した左RAを示した(図1A)。 ポジションはディフェンダー(Df)、ミッドフィールダー(DF)。014インチCTO血管形成術ガイドワイヤは、RAの閉塞セグメントを横断するために使用され、ワイヤは上腕動脈の解剖学的レベルで腕にまで追跡された。 マイクロ穿刺カテーテルを上腕動脈のレベルまでガイドワイヤ上のファインクロス冠状マイクロガイドカテーテルに置き換えた。 ガイドワイヤを取り出し,造影注入により真動脈内腔におけるマイクロカテーテルの位置を確認した。 それから私達は私達の役馬の親水性の先端のangioplasty guidewireを挿入し、10mL Luerロックのスポイトが付いているヘパリン化された塩の制御注入によって油圧圧力 続いて、我々は6F Glidesheath細い経radialシース(図2A)とdraアクセスサイトを確保し、その後、血管形成術ガイドワイヤー上の6f内部乳腺動脈ガイドカテーテルを進めました。 ガイドカテーテルはリマに係合され、その後、遠位LADへのPCIは合併症なしに正常に行われた(図3)。 シースを介したRAの後処理血管造影は、良好な流れを有する前腕に広く特許動脈を示した(図1B)。 経radial圧縮バンドは、RAの再閉塞を防止するために、特許止血を確保する穿刺部位に適用されました(図2B)。

図1. 前腕の手首のレベルでの左とう骨動脈の血管造影は、(A)閉塞した左とう骨動脈および(B)再解剖後の広く特許動脈を示す(データ補足の映画I、II、およびIII)。

図2. 解剖嗅ぎタバコ箱の遠位放射状動脈のアクセス。 6F放射状の外装としっかり止められているA。 BのHemostasisは空気膨脹可能なtransradial圧縮バンドと達成されます。

図3. 冠動脈造影前および術後冠動脈インターベンション(PCI)。 A、遠位左前下行における左内乳房動脈挿入時の重度の狭窄を示すPCI前血管造影画像。 B、広く特許動脈を示すポストPCI血管造影画像。

ディスカッション

手首の右RAアクセスによる冠動脈造影は、オペレータの作業位置が患者の右側にあるため、最も好ましいアプローチです。 左R aアプローチは主に右r a閉塞患者,以前のアクセス障害,曲がりくねった解剖学,自由動脈グラフトとしての右R aの過去または将来の使用,リマ血管造影を必要とする冠動脈バイパス移植後患者,および患者の好みにおいて考慮される。 しかし、左のRAアプローチは、右側を横切る前腕の不快な位置に関連している。 また、オペレータは人間工学的に不快な患者の上を曲げる必要があります。 さらに、オペレータは患者からの放射および放射の分散の源へのより近い近さのためにより高い放射線量に露出される。

最近、解剖学的スナッフボックスにおける新規dRAアクセスは、その後の潜在的な外科的介入のために手首のRAを保存することが報告されている。従って腕が患者の右側の方に楽に持って来ることができるのでdLRAのアクセスの助けは左のRAのカテーテル法と関連付けられる限定を克服しオペレータ DLRAアクセスを得るために、患者の左手を患者の右鼠径部の上に置き、患者は他の指の下で親指をつかむように求められ、手はわずかに背側および内側に この操作は、動脈を窩の表面にもたらす。 皮下局所麻酔薬の後、動脈は19-21ゲージの針を使用して30-45度の角度で最も強いパルスの点に向けられ、30-50cmのフロッピー先端ガイドワイヤを前腕に進 処置の後で、外装は引き出され、hemostasisは図1B.3

に示すように穿刺の場所に置かれる空気膨脹可能なtransradial圧縮バンドと達成されますRAの閉塞は1%と10%の間で変4RA閉塞は手虚血を伴うことはまれであるが、将来のTRAアクセスを禁止するため、重要な合併症である。 橈骨動脈と尺骨動脈は、表在動脈と深い手掌動脈を介して2つの動脈通信を有する。 RAの閉塞の場合では、尺骨動脈およびpalmarアーチはやしおよび指に側副性の幹線供給を維持する;従って、ほとんどの場合、遠位放射状の脈動はそのまま残 この症例報告は,手首の閉塞した近位R aの再疎通に対するdraの利用に成功し,左手の解剖学的スナッフボックスからLIMAを介してLADへのPCIを成功させる際のdlraアクセスの安全かつ便利な使用法を示した。

この場合、RA-CTOは比較的最近のものであったため、4F micropuncture dilatorによる事前希釈後、病変は6Fシースと容易に交差したが、長年のRA-CTOでは進行性の事前希釈が必 さらに、長年のRA-CTOはまた、内膜下の浸透および解剖の潜在的なより高いリスクを運ぶことができる。 しかしながら、RAは容易にアクセス可能であり、圧縮性であり、これは適切な動脈アクセスがない場合にこの技術を支持するであろう。

開示

Zeb博士は、Medtronic UK、Cameron Health,Ltd、Heartscape Technologies/Verathon、Boston Scientificから無制限の研究助成金を受けています。 他の著者は、競合を報告していません。

脚注

  • 1. Agostoni P,Biondi-Zoccai GG,de Benedictis ML,Rigattieri S,Turri M,Anselmi M,Vassanelli C,Zardini P,Louvard Y,Hamon M.経皮的冠動脈診断および介入手順のための放射状対大腿アプローチ;無作為化試験の体系的概要およびメタアナリシス。J-Am-Coll. 2004; 44:349–356. 土井:10.1016/j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M,Gagnor A,Calabrú P,Frigoli E,Leonardi S,Zaro T,Rubartelli P,Briguori C,Andú G,Repetto A,Limbruno U,Cortese B,Sganzerra P,Lupi A,Galli M,Colangelo S,Ierna S,Ausiello A,Presbitero P,Sardella G,Varbella F,Esposito G,Santarelli A,Tresoldi S,Nazzaro M,zingarelli A,De Cesare N,Rigattieri S,Tosi P,Palmieri C,Brugaletta S,Rao Sv,Heg D,Rothenbühler M,Vranckx P,Jüni P;マトリックス調査官。 侵襲的管理を受けている急性冠症候群の患者における橈骨と大腿骨のアクセス:無作為化多施設試験。ランセット 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

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