Romanzo Distale Sinistra dell’Arteria Radiale l’Accesso in Tabacchiera Anatomica per la Ricanalizzazione del Prossimale dell’Arteria Radiale Totale Occlusione e l’Intervento Coronarico Percutaneo Attraverso l’Arteria Mammaria Interna Sinistra

Introduzione

Transradiale arteria (TRA) è considerata una tecnica gold standard per l’intervento coronarico percutaneo (PCI) a causa del ridotto significativamente il rischio di accesso alle complicanze.1,2 Ciò è particolarmente pertinente per i pazienti con malattia vascolare periferica. L’accesso dell’arteria radiale distale (dRA) nella tabacchiera anatomica è una tecnica relativamente nuova ed è considerato utile quando è richiesto l’accesso TRA sinistra perché ciò consente una posizione di lavoro naturale per l’operatore. Questo case report evidenzia l’ulteriore vantaggio di utilizzare l’approccio dRA per ricanalizzare l’arteria radiale occlusa (RA) nel polso e quindi procedere in modo sicuro alla PCI in un paziente con grave malattia vascolare periferica.

Case Report

75-anno-vecchio signore con una storia medica di bypass coronarico nel 1996, precedente più PCI per la sua innesti di vena, grave malattia vascolare periferica, riparazione endovascolare di aneurisma dell’aorta addominale, diabete mellito di tipo 2, ipertensione, malattia renale cronica e cronica anemia normocitica è stato ammesso con sindrome coronarica acuta. L’angiogramma coronarico attraverso il TRA sinistro ha mostrato l’occlusione totale cronica (CTO) di tutte le arterie coronarie native. L’innesto della vena all’arteria discendente posteriore e il primo ramo diagonale erano brevettati. L’innesto della vena al circonflesso sinistro e al ramus intermedius sono stati occlusi. L’arteria mammaria interna sinistra (LIMA) all’arteria discendente anteriore sinistra (LAD) era brevettata. Tuttavia, è stata notata una stenosi significativa nel punto di inserimento di LIMA a LAD. È stato gestito medicalmente per 3 mesi, ma a causa della frequente angina, nonostante la terapia medica ottimale, è stato ricoverato per un PCI pianificato al punto di inserimento di LIMA a LAD.

Non aveva polso radiale sinistro palpabile al polso e aveva impulsi femorali settimanali. Il dRA sinistro (dLRA) era palpabile nella tabacchiera anatomica (fossa radiale, fovea radialis) sul lato dorsale della mano sinistra a causa del riempimento retrogrado tramite collaterali dall’arteria ulnare. Quindi la dLRA nella tabacchiera anatomica è stata perforata usando l’ago per puntura radiale dopo l’infiltrazione di 3 ml 2% di lidocaina. Un filo guida da 0,021 pollici poteva essere avanzato solo fino al livello del polso, quindi l’accesso era fissato con il catetere per micropuntura 4F Cook. L’iniezione di contrasto sotto fluoroscopia ha mostrato AR sinistro occluso a livello del polso nell’avambraccio (Figura 1A). Un Fielder R-R 0.014 pollici CTO angioplastica guidewire è stato utilizzato per attraversare il segmento occluso di RA, e il filo è stato rintracciato nel braccio a livello anatomico dell’arteria brachiale. Il catetere per micropuntura è stato sostituito con un catetere per microguide coronarico Finecross sul filo guida fino al livello dell’arteria brachiale. Abbiamo estratto il filo guida e confermato la posizione del microcatetere nel vero lume arterioso con iniezione di contrasto. Poi abbiamo inserito il nostro cavallo di battaglia idrofilo punta angioplastica guidewire e rimosso microcatetere, lasciando il filo in posizione con pressione idraulica, attraverso un’iniezione di controllo di soluzione salina eparinizzata con una siringa Luer Lock da 10 mL. Successivamente, abbiamo fissato il sito di accesso dRA con una guaina transradiale slanciata Glidesheath 6F (Figura 2A) e poi avanzato catetere guida arteria mammaria interna 6F sopra il filo guida angioplastica. Il catetere guida è stato agganciato al LIMA e quindi il PCI al LAD distale è stato eseguito con successo senza complicazioni (Figura 3). L’angiogramma postprocedura dell’AR tramite guaina ha mostrato un’arteria ampiamente brevettata nell’avambraccio con un buon flusso (Figura 1B). La banda di compressione transradiale è stata applicata al sito di puntura garantendo l’emostasi brevettata per prevenire la reocclusione di RA (Figura 2B).

Figura 1. Angiogramma dell’arteria radiale sinistra a livello del polso nell’avambraccio che mostra (A) l’arteria radiale sinistra occlusa e (B) l’arteria ampiamente brevettata dopo la ricanalizzazione (Film I, II e III nel supplemento di dati).

Figura 2. Accesso alle arterie radiali distali nella tabacchiera anatomica. A, fissato con guaina radiale 6F. B, l’emostasi è raggiunta con la banda gonfiabile di compressione transradial dell’aria.

Figura 3. Angiogramma coronarico intervento coronarico pre e postpercutaneo (PCI). A, Pre-PCI angiogramma immagine che mostra grave stenosi a sinistra interno inserimento dell’arteria mammaria in distale anteriore sinistro discendente. B, immagine dell’angiogramma del Post-PCI che mostra ampiamente l’arteria di brevetto.

Discussione

L’angiografia coronarica tramite accesso RA destro al polso è l’approccio più preferito in quanto la posizione di lavoro dell’operatore si trova sul lato destro del paziente. L’approccio RA sinistro è considerato principalmente nei pazienti con AR destra occlusa, insufficienza di accesso precedente, anatomia tortuosa, uso passato o futuro dell’AR destra come innesto arterioso libero, pazienti con innesto di bypass post-coronarico che richiedono angiografia LIMA e preferenza del paziente. Tuttavia, l’approccio RA sinistro è associato a una posizione scomoda dell’avambraccio sul lato destro. Inoltre, l’operatore deve piegarsi sul paziente, che è ergonomicamente scomodo. Inoltre, l’operatore è esposto a dosi di radiazioni più elevate a causa della maggiore vicinanza alla fonte di radiazioni e dispersione di radiazioni dal paziente.

Recentemente, il nuovo accesso dRA nella tabacchiera anatomica è stato segnalato per preservare il RA nel polso per successivi potenziali interventi chirurgici.3 L’accesso dLRA aiuta a superare i limiti associati al cateterismo RA sinistro, poiché il braccio può essere comodamente portato verso il lato destro del paziente, consentendo così una posizione di lavoro naturale per l’operatore. Per ottenere l’accesso dLRA, la mano sinistra del paziente viene posizionata sopra l’inguine destro del paziente e al paziente viene chiesto di afferrare il pollice sotto le altre dita, con la mano leggermente dorsalmente e medialmente rapita. Questa manovra porta l’arteria alla superficie della fossa. Dopo l’anestesia locale sottocutanea, l’arteria viene perforata utilizzando un ago da 19 a 21 gauge con un angolo da 30 a 45 gradi diretto al punto dell’impulso più forte, quindi il filo guida a punta floppy da 30 a 50 cm viene avanzato nell’avambraccio. Dopo la procedura, la guaina viene estratta e l’emostasi viene raggiunta con una banda di compressione transradiale gonfiabile posta sopra il sito di puntura come mostrato nella figura 1B.3

L’occlusione RA è la complicanza più comune dopo il cateterismo TRA, con incidenza variabile tra l ‘ 1% e il 10%.4 Sebbene l’occlusione RA sia raramente accompagnata da ischemia della mano, è una complicazione importante perché vieta l’accesso futuro TRA. Le arterie radiali e ulnari hanno 2 comunicazioni arteriose attraverso gli archi palmari superficiali e profondi. Nei casi di occlusione RA, l’arteria ulnare e gli archi palmari mantengono l’apporto arterioso collaterale al palmo e alle dita; quindi, nella maggior parte dei casi, la pulsazione radiale distale rimane intatta e può anche essere localizzata con l’uso di ultrasuoni per l’accesso nella tabacchiera anatomica. Questo caso ha dimostrato con successo l’utilizzo del dRA per la ricanalizzazione del RA prossimale occluso nel polso e ha dimostrato l’uso sicuro e conveniente dell’accesso dLRA nell’esecuzione di PCI di successo a LAD attraverso LIMA dalla tabacchiera anatomica nella mano sinistra.

In questo caso, il RA-CTO era relativamente recente, quindi, a seguito di una predilatazione con un dilatatore di micropuntura 4F la lesione è stata attraversata facilmente con la guaina 6F, tuttavia, in RA-CTO di lunga data potrebbe essere necessaria una predilatazione progressiva. Inoltre, l’AR-CTO di lunga data può anche comportare un potenziale rischio più elevato di penetrazione e dissezione subintimale. Tuttavia, l’AR è facilmente accessibile e comprimibile, il che favorirebbe questa tecnica nei casi senza un adeguato accesso arterioso.

Disclosures

Dr Zeb ha ricevuto borse di ricerca illimitate da Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies / Verathon e Boston Scientific. Gli altri autori non segnalano conflitti.

Note in calce

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Approccio radiale versus femorale per procedure diagnostiche e interventistiche coronariche percutanee; panoramica sistematica e meta-analisi di studi randomizzati.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor A, Calabrò P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello Una, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P; MATRICE Investigatori. Accesso radiale contro femorale in pazienti con sindromi coronariche acute sottoposti a gestione invasiva: uno studio multicentrico randomizzato.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
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  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

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