új disztális bal radiális artéria hozzáférés anatómiai Tubákdobozban a proximális radiális artéria Rekanalizációjához teljes elzáródás és perkután koszorúér-beavatkozás a bal belső emlő artérián keresztül

Bevezetés

a Transzradiális artériát (TRA) arany standard technikának tekintik a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) miatt jelentősen csökkent a hozzáféréssel kapcsolatos szövődmények kockázata.1,2 ez különösen a perifériás érbetegségben szenvedő betegekre vonatkozik. A disztális radiális artéria (Dra) hozzáférése az anatómiai tubákdobozban viszonylag újszerű technika, és hasznosnak tekinthető, ha bal TRA hozzáférésre van szükség, mert ez lehetővé teszi a kezelő természetes munkahelyzetét. Ez az esetjelentés kiemeli a Dra megközelítés alkalmazásának további előnyeit az elzáródott radiális artéria (RA) rekanalizálására a csuklóban, majd biztonságosan továbbhaladva a PCI-hez súlyos perifériás érbetegségben szenvedő betegnél.

esettanulmány

egy 75 éves úriember, akinek kórtörténetében koszorúér bypass volt 1996-ban, korábbi többszörös PCI a vénájába oltások, súlyos perifériás érbetegség, a hasi aorta aneurysma endovaszkuláris javítása, 2-es típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, krónikus vesebetegségés krónikus normocytás anaemia akut koronária szindrómával vették fel. A koszorúér angiogram a bal TRA-n keresztül az összes natív koszorúér krónikus teljes elzáródását (CTO) mutatta artériák. A véna graft a hátsó leszálló artériához és az első átlós ághoz szabadalmaztatott. A bal circumflex és a ramus intermedius véna graftja el volt zárva. A bal belső emlő artéria (LIMA) a bal elülső leszálló (LAD) artériához szabadalom volt. Ugyanakkor jelentős szűkületet figyeltek meg a Lima-LAD beillesztési pontján. 3 hónapig orvosilag kezelték, de a gyakori angina miatt, az optimális orvosi kezelés ellenére, egy tervezett PCI-re engedték be a Lima to LAD beillesztési pontjára.

nem volt tapintható bal radiális pulzus a csuklóján, heti femorális impulzusai voltak. A bal dRA (dLRA) tapintható volt az anatómiai tubákdobozban (radiális fossa, fovea radialis) a bal kéz hátsó oldalán a retrográd töltés miatt az ulnáris artériából származó biztosítékokon keresztül. Tehát az anatómiai tubákdobozban lévő dLRA-t 3 mL 2% lidokain beszivárgása után radiális punkciós tűvel szúrtuk át. A 0,021 hüvelykes vezetődrótot csak a csukló szintjéig lehetett előremozdítani, így a hozzáférést 4F szakács Mikropunkciós katéterrel biztosítottuk. A fluoroszkópiával végzett kontrasztinjekció elzáródott bal RA-t mutatott az alkar csuklójának szintjén (1a.ábra). Egy védő XT-R 0.014 hüvelykes CTO angioplasztikai vezetődrótot használtak az RA elzáródott szegmensének áthaladásához, és a vezetéket a karba követték a brachialis artéria anatómiai szintjén. A mikropunkciós katétert Finecross koszorúér mikrovezető katéterrel helyettesítettük a vezetődrót felett a brachialis artéria szintjéig. Kivettük a vezetődrótot, és kontrasztinjekcióval megerősítettük a mikrokatéter helyzetét a valódi artériás lumenben. Ezután behelyeztük a munkalovunk hidrofil csúcsú angioplasztikai vezetődrótját, és eltávolítottuk a mikrokatétert, miközben a huzalt hidraulikus nyomással a helyén hagytuk, heparinizált sóoldat ellenőrző injekciójával egy 10 mL-es Luer Lock fecskendővel. Ezt követően biztosítottuk a dRA hozzáférési helyét egy 6f Glidesheath karcsú transzradiális hüvely (2a ábra), majd fejlett 6F belső emlő artéria vezető katéter az angioplasztika vezetődrótján. A vezető katétert a LIMA-hoz kötöttük, majd a disztális LAD PCI-jét sikeresen elvégeztük komplikációk nélkül (3.ábra). Az RA hüvelyen keresztüli utólagos angiogramja széles körben szabadalmi artériát mutatott az alkarban, jó áramlással (1b ábra). Transzradiális kompressziós sávot alkalmaztunk a szúrás helyén, biztosítva a szabadalmi hemosztázist az RA újbóli elzáródásának megakadályozása érdekében (2b ábra).

1. ábra. A bal radiális artéria angiogramja az alkar csuklójának szintjén (a) elzáródott bal radiális artériát és (B) széles körben szabadalmaztatott artériát mutat a recanaliz ation után (I., II.és III. filmek az Adatkiegészítésben).

2. ábra. Disztális radiális artéria hozzáférés anatómiai tubák doboz. A, 6f radiális burkolattal rögzítve. B, a hemosztázist levegővel felfújható transzradiális kompressziós sávval érik el.

3. ábra. Coronaria angiogram pre – és postpercutan coronaria intervenció (PCI). A, Pre – PCI angiogram kép, amely súlyos szűkületet mutat a bal belső emlőartéria behelyezésénél a disztális bal elülső lefelé. B, PCI utáni angiogram kép, amely széles körben szabadalmi artériát mutat.

megbeszélés

koszorúér angiográfia a csukló jobb oldali RA-hozzáférésén keresztül a legelőnyösebb megközelítés, mivel a kezelő munkahelyzete a beteg jobb oldalán van. A bal oldali RA megközelítést elsősorban olyan betegeknél veszik figyelembe, akiknél a jobb oldali RA elzáródott, a korábbi hozzáférési kudarc, a kanyargós anatómia, A jobb oldali RA korábbi vagy jövőbeli használata szabad artériás graftként, a coronaria bypass graft utáni betegeknél, akik LIMA angiográfiát igényelnek, és a beteg preferenciája. A bal RA megközelítés azonban az alkar kényelmetlen helyzetéhez kapcsolódik a jobb oldalon. Ezenkívül a kezelőnek meg kell hajlítania a beteget, ami ergonómiailag kényelmetlen. Ezenkívül a kezelő nagyobb sugárzási dózisoknak van kitéve, mivel a beteg a sugárzás forrásához és a sugárzás szórásához közelebb van.

a közelmúltban arról számoltak be, hogy az anatómiai tubákdobozban az új Dra hozzáférés megőrzi az RA-t a csuklóban a későbbi lehetséges műtéti beavatkozásokhoz.3 a dLRA hozzáférés segít leküzdeni a bal RA katéterezéssel kapcsolatos korlátokat, mivel a kar kényelmesen a beteg jobb oldala felé vihető, ezáltal lehetővé téve a kezelő természetes munkahelyzetét. A dLRA eléréséhez a beteg bal kezét a beteg jobb ágyékára helyezik, és a pácienst arra kérik, hogy fogja meg a hüvelykujját a többi ujj alatt, a kezét kissé dorzálisan és mediálisan Elrabolva. Ez a manőver az artériát a fossa felületére hozza. Szubkután helyi érzéstelenítés után az artériát 19-21 – es tűvel lyukasztják 30-45 fokos szögben, a legerősebb impulzus pontjára irányítva, majd 30-50 cm – es hajlékonylemez-vezetődrótot vezetnek az alkarba. Az eljárás után a hüvelyt kihúzzuk, és a vérzéscsillapítást levegővel felfújható transzradiális kompressziós sávval érjük el, amelyet a szúrás helyén helyezünk el, az 1b.3 ábrán látható módon

RA az okklúzió a leggyakoribb szövődmény a TRA katéterezés után, előfordulási gyakorisága 1% és 10% között változik.4 bár az RA elzáródást ritkán kíséri kézi ischaemia, ez fontos szövődmény, mert tiltja a jövőbeni tra hozzáférést. A radiális és ulnáris artériáknak 2 artériás kommunikációja van a felületes és mély palmáris íveken keresztül. RA elzáródás esetén az ulnáris artéria és a tenyérívek fenntartják a tenyér és az ujjak kollaterális artériás ellátását; így a legtöbb esetben a disztális radiális pulzáció sértetlen marad, és ultrahang segítségével lokalizálható az anatómiai tubákba való bejutáshoz. Ez az esettanulmány sikeresen bizonyította a Dra felhasználását a csukló elzáródott proximális RA rekanalizációjára, és megmutatta a dLRA hozzáférés biztonságos és kényelmes használatát a sikeres PCI-n keresztül a LAD-hoz LIMA a bal oldali anatómiai tubákdobozból.

ebben az esetben az RA-CTO viszonylag új keletű volt, ezért egy 4F mikropunkciós dilatátorral történő predilatációt követően az elváltozást könnyen keresztezték 6F burkolattal, azonban régóta RA-CTO progresszív predilatációra lehet szükség. Továbbá, a régóta fennálló RA-CTO a szubintimális penetráció és a boncolás potenciális magasabb kockázatával is járhat. Az RA azonban könnyen hozzáférhető és összenyomható, ami megfelelő artériás hozzáférés nélküli esetekben előnyben részesítené ezt a technikát.

közzétételek

Dr. Zeb korlátlan kutatási támogatást kapott a Medtronic UK, a Cameron Health, Ltd, a Heartscape Technologies/Verathon és a Boston Scientific cégektől. A többi szerző nem számol be konfliktusokról.

lábjegyzetek

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. radiális kontra femorális megközelítés perkután koronária diagnosztikai és intervenciós eljárásokhoz; randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise.Cardiol Vagyok. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j. jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor A, Calabr O, Frigoli E, Leonardi e, Zaro t, Rubartelli P, Briguori C, és G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi s, Nazzaro M, Zingarelli a, De Cesare N, Rigattieri s, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta s, Rao sv, heg D, Rothenberghler M, Vranckx P, J stb.; Mátrixvizsgálók. Radiális kontra femorális hozzáférés invazív kezelésben részesülő akut coronaria szindrómában szenvedő betegeknél: randomizált multicentrikus vizsgálat.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.