Nouvel Accès à l’Artère Radiale Distale Gauche dans une Tabatière Anatomique pour la Recanalisation de l’Occlusion Totale de l’Artère Radiale Proximale et Intervention Coronarienne Percutanée Par l’Artère Mammaire Interne Gauche

Introduction

L’artère transradiale (ATR) est considérée comme une technique de référence pour l’intervention coronarienne percutanée (ICP) en raison du risque significativement réduit de complications liées à l’accès.1,2 Ceci est particulièrement pertinent pour les patients atteints de maladie vasculaire périphérique. L’accès à l’artère radiale distale (dRA) dans la tabatière anatomique est une technique relativement nouvelle et est considérée utile lorsque l’accès à l’artère radiale distale est nécessaire car cela permet une position de travail naturelle pour l’opérateur. Ce rapport de cas met en évidence l’avantage supplémentaire de l’utilisation de l’approche dRA pour recanaliser l’artère radiale occlusive (RA) du poignet, puis passer en toute sécurité à l’ICP chez un patient atteint d’une maladie vasculaire périphérique sévère.

Rapport de cas

Un homme de 75 ans ayant des antécédents médicaux de pontage aorto-coronarien en 1996, d’ICP multiples antérieures à ses greffes veineuses, d’une maladie vasculaire périphérique sévère, d’une réparation endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale, d’un diabète sucré de type 2, d’hypertension, d’une maladie rénale chronique et d’une anémie normocytaire chronique a été admis avec un syndrome coronarien aigu. L’angiographie coronarienne à travers l’ECR gauche a montré une occlusion totale chronique (CTO) de toutes les artères coronaires natives. La greffe veineuse sur l’artère descendante postérieure et la première branche diagonale étaient brevetées. Le greffon veineux au circonflexe gauche et au ramus intermedius ont été occlus. L’artère mammaire interne gauche (LIMA) à l’artère descendante antérieure gauche (LAD) était patente. Cependant, une sténose importante au point d’insertion de LIMA à LAD a été notée. Il a été pris en charge médicalement pendant 3 mois, mais en raison d’une angine fréquente, malgré un traitement médical optimal, il a été admis pour une PCI prévue au point d’insertion de LIMA à LAD.

Il n’avait pas de pouls radial gauche palpable au poignet et avait des impulsions fémorales d’une semaine. Le dRA gauche (dLRA) était palpable dans la tabatière anatomique (fosse radiale, fovea radialis) du côté dorsal de la main gauche en raison d’un remplissage rétrograde via des collatéraux de l’artère ulnaire. Ainsi, le dLRA dans la tabatière anatomique a été perforé à l’aide d’une aiguille de ponction radiale après infiltration de 3 mL de lidocaïne à 2%. Un fil-guide de 0,021 pouce ne pouvait être avancé que jusqu’au niveau du poignet, de sorte que l’accès était sécurisé avec un cathéter à micropuncture de cuisson 4F. L’injection de contraste sous fluoroscopie a montré une PR gauche occluse au niveau du poignet dans l’avant-bras (Figure 1A). Un joueur de champ XT -R 0.un fil guide d’angioplastie CTO de 014 pouces a été utilisé pour traverser le segment occlus de la PR, et le fil a été suivi dans le bras au niveau anatomique de l’artère brachiale. Le cathéter à micropuncture a été remplacé par un cathéter à microguide coronaire Finecross sur le fil-guide jusqu’au niveau de l’artère brachiale. Nous avons retiré le fil de guidage et confirmé la position du microcathéter dans la vraie lumière artérielle avec une injection de contraste. Ensuite, nous avons inséré notre fil-guide d’angioplastie à pointe hydrophile et retiré le microcathéter, tout en laissant le fil en place sous pression hydraulique, grâce à une injection de solution saline héparinisée avec une seringue Luer Lock de 10 mL. Par la suite, nous avons sécurisé le site d’accès à la dRA avec une gaine transradiale mince en forme de lame 6F (Figure 2A), puis nous avons avancé un cathéter de guidage de l’artère mammaire interne 6F sur le fil-guide de l’angioplastie. Le cathéter de guidage a été engagé sur le LIMA, puis l’ICP sur le LAD distal a été réalisée avec succès sans aucune complication (figure 3). L’angiographie postprocédure de la PR via la gaine a montré une artère largement visible de l’avant-bras avec un bon écoulement (Figure 1B). Une bande de compression transradiale a été appliquée au site de ponction, assurant une hémostase brevetée pour empêcher la réapparition de la PR (Figure 2B).

Figure 1. Angiographie de l’artère radiale gauche au niveau du poignet dans l’avant-bras montrant (A) une artère radiale gauche occluse et (B) une artère largement brevetée après recanalisation (Films I, II et III dans le Supplément de données).

Figure 2. Accès à l’artère radiale distale dans une tabatière anatomique. A, fixé avec une gaine radiale 6F. B, l’hémostase est réalisée avec une bande de compression transradiale gonflable à l’air.

Figure 3. Angiographie coronarienne intervention coronarienne pré et post-cutanée (ICP). A, image d’angiographie pré-PCI montrant une sténose sévère à l’insertion de l’artère mammaire interne gauche dans la descente antérieure gauche distale. B, image d’angiographie post-PCI montrant une artère largement brevetée.

Discussion

L’angiographie coronarienne via un accès droit à la PR au poignet est l’approche la plus préférée car la position de travail de l’opérateur est du côté droit du patient. L’approche de la PR gauche est principalement envisagée chez les patients présentant une PR droite occluse, un échec d’accès antérieur, une anatomie tortueuse, une utilisation passée ou future de la PR droite comme greffe artérielle libre, des patients greffés post-pontage aortocoronarien nécessitant une angiographie de LIMA et la préférence du patient. Cependant, l’approche RA gauche est associée à une position inconfortable de l’avant-bras sur le côté droit. En outre, l’opérateur doit se pencher sur le patient, ce qui est inconfortable sur le plan ergonomique. De plus, l’opérateur est exposé à des doses de rayonnement plus élevées en raison de la proximité plus étroite de la source de rayonnement et de la diffusion de rayonnement du patient.

Récemment, il a été rapporté que le nouvel accès à la DRA dans la tabatière anatomique préservait la PR dans le poignet pour des interventions chirurgicales potentielles ultérieures.3 L’accès dLRA permet de surmonter les limitations associées au cathétérisme RA gauche, car le bras peut être confortablement amené vers le côté droit du patient, permettant ainsi une position de travail naturelle pour l’opérateur. Pour obtenir l’accès au dLRA, la main gauche du patient est placée sur l’aine droite du patient et le patient est invité à saisir son pouce sous les autres doigts, la main légèrement enlevée dorsalement et médialement. Cette manœuvre amène l’artère à la surface de la fosse. Après anesthésie locale sous-cutanée, l’artère est perforée à l’aide d’une aiguille de calibre 19 à 21 à un angle de 30 à 45 degrés dirigé vers le point de l’impulsion la plus forte, puis un fil de guidage à pointe souple de 30 à 50 cm est avancé dans l’avant-bras. Après la procédure, la gaine est retirée et l’hémostase est obtenue avec une bande de compression transradiale gonflable à l’air placée sur le site de ponction, comme le montre la figure 1B.3

L’occlusion de la RA est la complication la plus fréquente après le cathétérisme TRA, avec une incidence variant entre 1% et 10%.4 Bien que l’occlusion de la PR soit rarement accompagnée d’une ischémie des mains, il s’agit d’une complication importante car elle interdit l’accès futur à la TRA. Les artères radiales et ulnaires ont 2 communications artérielles via les arcades palmaires superficielles et profondes. En cas d’occlusion de la PR, l’artère ulnaire et les arcades palmaires maintiennent l’apport artériel collatéral à la paume et aux doigts; ainsi, dans la plupart des cas, la pulsation radiale distale reste intacte et peut également être localisée à l’aide d’ultrasons pour accéder à la tabatière anatomique. Ce rapport de cas a démontré avec succès l’utilisation du dRA pour la recanalisation de la RA proximale occluse dans le poignet et a montré l’utilisation sûre et pratique de l’accès dLRA pour effectuer avec succès une PCI à LAD via LIMA à partir de la tabatière anatomique de la main gauche.

Dans ce cas, le RA-CTO était relativement récent, par conséquent, après une prédilection avec un dilatateur à micropuncture 4F, la lésion a été facilement croisée avec une gaine 6F, cependant, dans le RA-CTO de longue date, une prédilection progressive peut être nécessaire. De plus, le RA-CTO de longue date peut également présenter un risque potentiel plus élevé de pénétration et de dissection subintimales. Cependant, la PR est facilement accessible et compressible, ce qui favoriserait cette technique dans les cas sans accès artériel approprié.

Divulgations

Le Dr Zeb a reçu des subventions de recherche sans restriction de Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies /Verathon et Boston Scientific. Les autres auteurs ne rapportent aucun conflit.

Notes de bas de page

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Approche radiale contre fémorale pour le diagnostic coronarien percutané et les procédures interventionnelles; aperçu systématique et méta-analyse des essais randomisés.Je Suis Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
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