Uusi vasemman Säteisvaltimon distaalinen pääsy anatomiseen Nuuskalaatikkoon proksimaalisen Säteisvaltimon Uudelleenkanalisoimiseksi täydellinen tukos ja perkutaaninen Sepelvaltimotoimenpide vasemman sisäisen Maitorauhasvaltimon kautta

Johdanto

Transradiaalista valtimoa (TRA) pidetään kullanarvoisena menetelmänä pallolaajennustoimenpiteessä (PCI), koska kosketukseen liittyvien komplikaatioiden riski on merkittävästi pienentynyt.1, 2 Tämä koskee erityisesti potilaita, joilla on perifeerinen verisuonisairaus. Distal radial Valtimo (Dra) pääsy anatominen nuuskarasia on suhteellisen uusi tekniikka ja pidetään hyödyllisenä, kun vasemmalle TRA pääsy tarvitaan, koska tämä mahdollistaa luonnollisen työasennon käyttäjälle. Tämä tapausselostus korostaa lisäetua käyttämällä Dra-lähestymistapaa ranteen okkluusiovaltimon (Ra) uudelleenkanalisointiin ja sitten turvallisesti PCI-hoitoon potilaalla, jolla on vaikea ääreisverisuonisairaus.

Tapausraportti

75-vuotias herrasmies, jolla oli sepelvaltimon ohitusleikkaus vuonna 1996, aiempi LASKIMOSIIRTEEN tehty PCI, vaikea ääreisverisuonitauti, vatsa-aortan aneurysman endovaskulaarinen korjaus, tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, krooninen munuaissairaus ja krooninen normosyyttinen anemia, otettiin hoitoon akuuttia sepelvaltimotautia sairastaen. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa vasemman TRA: n kautta näkyi kaikkien natiivien sepelvaltimoiden krooninen kokonaistukos (CTO). Suonensiirto posterioriseen laskeva valtimo ja ensimmäinen lävistäjä haara olivat patentoitu. Suonensiirto vasemmalle sirkumflexille ja ramus intermedius olivat tukkeutuneet. Vasen sisäinen maitorauhasen Valtimo (LIMA) vasemmalle anterior laskeva (LAD) Valtimo oli patentti. Kuitenkin huomattiin merkittävä ahtauma liman ja Ladin välisessä pistoskohdassa. Häntä hoidettiin lääketieteellisesti 3 kuukautta, mutta koska usein angina, huolimatta optimaalinen lääketieteellinen hoito, hän oli otettu suunniteltuun PCI inertiapisteeseen LIMA LAD.

hänellä ei ollut tuntuvaa vasemman puolen säteispulssia ranteessa ja hänellä oli viikon reisipulssit. Vasen dRA (dLRA) oli käsin kosketeltavissa anatominen nuuskarasiassa (radial fossa, fovea radialis) vasemman käden dorsaalipuolella, koska taaksepäin täyttö kautta vakuudet kyynärvaltimo. Anatomisessa nuuskarasiassa ollut dLRA puhkaistiin säteittäisellä pistoneulalla 3 mL: n 2% lidokaiinin imeytymisen jälkeen. 0,021-tuumainen ohjainlanka voitiin viedä vain ranteen tasolle asti, joten pääsy varmistettiin 4F Cook-Mikropanokatetrilla. Varjoaineruiske läpivalaisussa osoitti vasemman nivelreuman piilevän ranteen korkeudella kyynärvarressa (Kuva 1a). Fielder XT-R 0.014-tuumainen CTO pallolaajennus guidewire käytettiin ylittää okkluusiosegmentin RA, ja lanka jäljitettiin käsivarteen anatomisella tasolla olkavaltimo. Mikropanokatetri korvattiin Finecross-sepelvaltimokatetrilla johdinlangan yli olkavaltimon tasolle asti. Otimme ohjainjohdon pois ja varmistimme mikrokatetrin sijainnin oikeassa valtimolumenissa varjoaineruiskeella. Sitten asetimme työjuhta hydrofiilinen kärki pallolaajennus guidewire ja poistettu mikrokatetri, jättäen Lanka paikallaan hydraulinen paine, kautta ohjaus injektio heparinized suolaliuosta 10 mL Luer Lukko ruisku. Tämän jälkeen varmistimme Dra pääsy sivuston kanssa 6F Glidesheath hoikka transradial tuppi (Kuva 2A) ja sitten kehittynyt 6F sisäinen maitorauhasen Valtimo opas katetri pallolaajennuksen guidewire. Ohjauskatetri kytkettiin limaan, ja sitten PCI distaaliselle pojalle suoritettiin onnistuneesti ilman komplikaatioita (kuva 3). Prosessin jälkeinen varjoainekuvaus nivelreumasta vaipan kautta osoitti laajalti patentin valtimon kyynärvarressa hyvällä virtauksella (Kuva 1B). Lävistyskohtaan levitettiin transradiaalinen puristusnauha, joka varmisti patentin hemostaasin RA: n uusiutumisen estämiseksi (Kuva 2b).

kuva 1. Varjoainekuvaus vasemman säteittäisen valtimon tasolla ranne kyynärvarren osoittaa (a) piiloon vasen säteittäinen valtimo ja (B) laajalti patentti Valtimo uudelleenanalyysin jälkeen (Elokuvat I, II ja III Data Supplement).

kuva 2. Sädevaltimo anatomisessa nuuskarasiassa. A, kiinnitetty 6F säteittäinen vaippa. B, hemostaasi saavutetaan ilman puhallettavalla transradiaalisella puristusnauhalla.

kuva 3. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ennen ja jälkeen ihon sepelvaltimotoimenpiteen (PCI). A, ennen PCI: tä tehty angiografiakuva, jossa näkyy vaikea ahtauma vasemmassa sisäisessä nisävaltimossa distaalisessa vasemmassa anteriorisessa laskeutumisessa. B, Post-PCI angiografia kuva näyttää laajalti patentti Valtimo.

Keskustelu

sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ranteen oikean nivelreuman kautta on suositeltavin lähestymistapa, koska potilaan työskentelyasento on potilaan oikealla puolella. Vasemman nivelreuman lähestymistapaa harkitaan pääasiassa potilailla, joilla on tukkeutunut oikea nivelreuma, aikaisempi hoidon epäonnistuminen, mutkikas anatomia, oikean nivelreuman aiempi tai tuleva käyttö vapaana valtimosiirrännäisenä, sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeiset potilaat, jotka vaativat liman varjoainekuvausta, ja potilaan mieltymys. Vasemman RA-lähestyminen liittyy kuitenkin epämukavaan kyynärvarren asentoon oikean puolen poikki. Lisäksi käyttäjän on taivuttava potilaan päälle, mikä on ergonomisesti epämukavaa. Lisäksi käyttäjä altistuu suuremmille säteilyannoksille, koska säteilylähde on lähempänä ja säteily hajaantuu potilaasta.

äskettäin julkaistun romaanin Dra access in the anatomic nuuskabox on raportoitu säilyttävän ranteessa olevan nivelreuman myöhempiä mahdollisia kirurgisia toimenpiteitä varten.3 dlra access auttaa voittamaan rajoitukset liittyvät vasen RA katetrointi, koska käsivarsi voidaan mukavasti tuoda kohti oikealla puolella potilaan, mikä mahdollistaa luonnollisen työasennon operaattori. Dlra: n saamiseksi potilaan vasen käsi asetetaan potilaan oikean nivusen päälle ja potilasta pyydetään tarttumaan peukaloon muiden sormien alta, jolloin käsi on hieman dorsaalisesti ja mediaalisesti siepattu. Tämä manööveri tuo valtimon Fossan pintaan. Kun ihonalainen paikallispuudutus, valtimo on puhkaistu käyttäen 19-21 – mittari neula 30-45 asteen kulmassa suunnattu kohtaan vahvin pulssi, ja sitten 30 – 50-cm levyke kärki guidewire on edennyt kyynärvarren. Toimenpiteen jälkeen vaippa vedetään ulos ja hemostaasi saavutetaan puhallettavalla transradiaalisella puristusnauhalla, joka asetetaan pistoskohdan päälle kuvan 1B mukaisesti.3

Ra-katetroinnin jälkeen yleisin komplikaatio, jonka esiintyvyys vaihtelee 1-10% välillä.4 vaikka okkluusioon liittyy harvoin käsiiskemiaa, se on tärkeä komplikaatio, koska se estää TRA: n pääsyn tulevaisuudessa. Säteis-ja kyynärvaltimoissa on 2 valtimoviestintää pinnallisten ja syvien palmar-kaarien kautta. RA-tukoksessa kyynärvaltimo ja kämmenen kaaret ylläpitävät sivullista valtimosaantia kämmeneen ja sormiin; näin ollen useimmissa tapauksissa distaalinen säteispulsaatio pysyy ehjänä ja voidaan myös paikallistaa ultraäänellä anatomiseen nuuskarasiaan pääsyä varten. Tämä tapausraportti on onnistuneesti osoittanut Dra: n hyödyntämisen ranteessa olevan proksimaalisen RA: n uudelleenkanalisointiin ja on osoittanut dlra: n turvallisen ja kätevän käytön onnistuneessa PCI: n suorittamisessa LAD: lle liman kautta anatomisesta nuuskarasiasta vasemmassa kädessä.

tässä tapauksessa nivelreuma-CTO oli suhteellisen tuore, joten 4F: n mikropistokankoliittimellä tehdyn predilataation jälkeen leesio risteytyi helposti 6F: n vaipan kanssa, mutta pitkäaikaisessa nivelreuma-CTO: ssa saattaa olla tarpeen progressiivista predilataatiota. Lisäksi pitkään jatkuneeseen nivelreuman hoitoon voi liittyä myös suurempi subintimaalisen penetraation ja dissektion riski. Nivelreuma on kuitenkin helposti saatavilla ja puristettavissa, mikä suosisi tätä tekniikkaa tapauksissa, joissa valtimoihin ei ole asianmukaista pääsyä.

Dr Zeb on saanut rajoittamattomia tutkimusapurahoja Medtronic UK: lta, Cameron Health, Ltd: ltä, Heartscape Technologies/Verathonilta ja Boston Scientificiltä. Muiden kirjoittajien mukaan konflikteja ei ole.

alaviitteet

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri s, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systemaattinen yleiskatsaus ja satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / J.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor a, Calabrò P, Fregoli E, Leonardi s, Zaro t, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi a, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli a, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli a, De Cesare n, Rigattieri s, tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P; Matriisitutkijat. Radiaalinen ja reisiluun yhteys potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä ja jotka saavat invasiivista hoitoa: satunnaistettu monikeskustutkimus.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.