Neuartiger distaler linker Radialarterienzugang in anatomischer Schnupftabakdose zur Rekanalisation der proximalen Radialarterie Totalverschluss und perkutane Koronarintervention durch linke innere Brustarterie

Einleitung

Die transradiale Arterie (TRA) gilt als Goldstandard Technik für die perkutane Koronarintervention (PCI) wegen des signifikant reduzierten Risikos von zugangsbedingten Komplikationen.1,2 Dies gilt insbesondere für Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen. Der Zugang zur distalen Radialarterie (dRA) in der anatomischen Schnupftabakdose ist eine relativ neuartige Technik und wird als nützlich angesehen, wenn ein Zugang zur linken TRA erforderlich ist, da dies dem Bediener eine natürliche Arbeitsposition ermöglicht. Dieser Fallbericht unterstreicht den zusätzlichen Vorteil der Verwendung des dRA-Ansatzes zur Rekanalisierung der verschlossenen Arteria radialis (RA) im Handgelenk und dann sicher zur PCI bei einem Patienten mit schwerer peripherer Gefäßerkrankung.

Fallbericht

Ein 75-jähriger Herr mit einer Krankengeschichte von Koronararterien-Bypass im Jahr 1996, früheren mehrfachen Schäden an seinen Venentransplantaten, schweren peripheren Gefäßerkrankungen, endovaskulärer Reparatur des abdominalen Aortenaneurysmas, Typ-2-Diabetes mellitus, Bluthochdruck, chronischer Nierenerkrankung und chronischer normozytärer Anämie wurde mit akutem Koronarsyndrom aufgenommen. Das Koronarangiogramm durch die linke TRA zeigte einen chronischen Totalverschluss (CTO) aller nativen Koronararterien. Das Venentransplantat zur A. descendens posterior und der erste diagonale Ast wurden patentiert. Das Venentransplantat nach links Circumflex und Ramus intermedius waren verschlossen. Die linke innere Brustarterie (LIMA) zur linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) war patentiert. Es wurde jedoch eine signifikante Stenose an der Einfügestelle von LIMA zu LAD festgestellt. Er wurde 3 Monate lang medizinisch behandelt, aber wegen häufiger Angina pectoris wurde er trotz optimaler medizinischer Therapie zu einer geplanten PCI an die Einfügestelle von LIMA nach LAD eingeliefert.

Er hatte keinen tastbaren linken radialen Puls am Handgelenk und keine femoralen Impulse. Die linke dRA (dLRA) war in der anatomischen Schnupftabakdose (Fossa radialis, Fovea radialis) auf der dorsalen Seite der linken Hand aufgrund einer retrograden Füllung über Kollateralen aus der Ulnararterie tastbar. So wurde dLRA in der anatomischen Schnupftabakdose nach Infiltration von 3 ml 2% Lidocain mit radialer Punktionsnadel punktiert. Ein 0,021-Zoll-Führungsdraht konnte nur bis zur Handgelenksebene vorgeschoben werden, so dass der Zugang mit einem 4F Cook-Mikropunktekatheter gesichert war. Die Kontrastmittelinjektion unter Fluoroskopie zeigte eine okkludierte linke RA in Höhe des Handgelenks im Unterarm (Abbildung 1A). Ein Fielder XT-R 0.014-Zoll-CTO-Angioplastie-Führungsdraht wurde verwendet, um das verschlossene Segment der RA zu überqueren, und der Draht wurde in den Arm auf anatomischer Ebene der Arteria brachialis verfolgt. Der Mikropunkturkatheter wurde durch einen Finecross Coronary Microguide-Katheter über den Führungsdraht bis zur Höhe der Arteria brachialis ersetzt. Wir nahmen den Führungsdraht heraus und bestätigten die Position des Mikrokatheters im echten arteriellen Lumen mit Kontrastmittelinjektion. Dann führten wir unseren Angioplastie-Führungsdraht mit hydrophiler Spitze ein und entfernten den Mikrokatheter, während wir den Draht mit hydraulischem Druck an Ort und Stelle belassen, durch eine Kontrollinjektion von heparinisierter Kochsalzlösung mit einer 10-ml-Luer-Lock-Spritze. Anschließend sicherten wir die dRA-Zugangsstelle mit einer schlanken transradialen 6F-Glidesheath-Hülle (Abbildung 2A) und führten dann den 6F-Führungskatheter für die interne Mammarterie über den Angioplastie-Führungsdraht. Der Führungskatheter wurde mit der LIMA in Eingriff gebracht, und dann wurde die PCI zum distalen LAD ohne Komplikationen erfolgreich durchgeführt (Abbildung 3). Das Postprozedur-Angiogramm der RA-Via-Scheide zeigte eine weit offene Arterie im Unterarm mit gutem Fluss (Abbildung 1B). An der Punktionsstelle wurde ein transradiales Kompressionsband angelegt, das eine patentierte Hämostase sicherstellte, um einen erneuten Verschluss der RA zu verhindern (Abbildung 2B).

Abbildung 1. Angiogramm der linken Radialarterie in Höhe des Handgelenks im Unterarm mit (A) verschlossener linker Radialarterie und (B) weit geöffneter Arterie nach Rekanalisation (Filme I, II und III in der Datenergänzung).

Abbildung 2. Distaler Zugang zur Arteria radialis in anatomischer Schnupftabakdose. A, gesichert mit Radialmantel 6F. B, Hämostase wird mit aufblasbarem transradialem Kompressionsband der Luft erzielt.

Abbildung 3. Koronarangiogramm prä- und postperkutane Koronarintervention (PCI). Ein Angiogrammbild vor der PCI, das eine schwere Stenose bei der Insertion der linken inneren Brustarterie im distalen linken vorderen absteigenden zeigt. B, Post-PCI-Angiogrammbild mit weit geöffneter Arterie.

Diskussion

Die Koronarangiographie über den rechten RA-Zugang am Handgelenk ist der am meisten bevorzugte Ansatz, da sich die Arbeitsposition des Bedieners auf der rechten Seite des Patienten befindet. Der linke RA-Ansatz wird hauptsächlich bei Patienten mit okkludierter rechter RA, vorherigem Zugangsversagen, gewundener Anatomie, früherer oder zukünftiger Verwendung der rechten RA als freies arterielles Transplantat, Patienten nach Koronararterien-Bypass-Transplantat, die eine Koronarangiographie benötigen, und Patientenpräferenz. Der linke RA-Ansatz ist jedoch mit einer unbequemen Position des Unterarms auf der rechten Seite verbunden. Außerdem muss sich der Bediener über den Patienten beugen, was ergonomisch unbequem ist. Darüber hinaus ist der Bediener aufgrund der näheren Nähe zur Strahlungsquelle und der Strahlungsstreuung vom Patienten höheren Strahlendosen ausgesetzt.

Kürzlich wurde berichtet, dass der neuartige dRA-Zugang in der anatomischen Schnupftabakdose die RA im Handgelenk für nachfolgende mögliche chirurgische Eingriffe.3 Der dLRA-Zugang hilft, die mit der linken RA-Katheterisierung verbundenen Einschränkungen zu überwinden, da der Arm bequem zur rechten Seite des Patienten gebracht werden kann, wodurch eine natürliche Arbeitsposition für den Bediener ermöglicht wird. Um den dLRA-Zugang zu erhalten, wird die linke Hand des Patienten über die rechte Leiste des Patienten gelegt, und der Patient wird gebeten, seinen Daumen unter die anderen Finger zu fassen, wobei die Hand leicht nach dorsal und medial entführt wird. Dieses Manöver bringt die Arterie an die Oberfläche der Fossa. Nach subkutaner Lokalanästhesie wird die Arterie mit einer 19- bis 21-Gauge-Nadel in einem Winkel von 30 bis 45 Grad punktiert, die auf den Punkt des stärksten Pulses gerichtet ist, und dann wird ein 30- bis 50-cm-Floppy-Tip-Führungsdraht in den Unterarm eingeführt. Nach dem Eingriff wird die Hülle herausgezogen, und die Hämostase wird mit einem aufblasbaren transradialen Kompressionsband erreicht, das über der Punktionsstelle platziert wird, wie in Abbildung 1B gezeigt.3

RA-Okklusion ist die häufigste Komplikation nach TRA-Katheterisierung, wobei die Inzidenz zwischen 1% und 10% variiert.4 Obwohl die RA-Okklusion selten von einer Handischämie begleitet wird, ist sie eine wichtige Komplikation, da sie den zukünftigen TRA-Zugang verhindert. Radial- und Ulnararterien haben 2 arterielle Verbindungen über die oberflächlichen und tiefen Palmarbögen. In Fällen von RA-Okklusion halten Ulnararterie und Palmarbögen die kollaterale arterielle Versorgung der Handfläche und der Finger aufrecht; Somit bleibt in den meisten Fällen die distale radiale Pulsation intakt und kann auch unter Verwendung von Ultraschall für den Zugang in der anatomischen Schnupftabakdose lokalisiert werden. Dieser Fallbericht hat erfolgreich die Verwendung der dRA zur Rekanalisierung der okkludierten proximalen RA im Handgelenk demonstriert und hat die sichere und bequeme Verwendung des dLRA-Zugangs bei der Durchführung gezeigt erfolgreiche PCI zu LAD durch LIMA aus der anatomischen Schnupftabakdose in der linken Hand.

In diesem Fall war die RA-CTO relativ neu, daher wurde die Läsion nach einer Prädilatation mit einem 4F-Mikropunktedilatator leicht mit einer 6F-Hülle gekreuzt, bei langjähriger RA-CTO kann jedoch eine progressive Prädilatation erforderlich sein. Darüber hinaus kann langjähriges RA-CTO auch ein potenziell höheres Risiko für eine suboptimale Penetration und Dissektion bergen. Die RA ist jedoch leicht zugänglich und komprimierbar, was diese Technik in Fällen ohne geeigneten arteriellen Zugang begünstigen würde.

Dr. Zeb hat uneingeschränkte Forschungsstipendien von Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies/Verathon und Boston Scientific erhalten. Die anderen Autoren berichten von keinen Konflikten.

Fußnoten

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radialer versus femoraler Ansatz für perkutane koronardiagnostische und interventionelle Verfahren; systematischer Überblick und Metaanalyse randomisierter Studien.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016/j.jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
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