ny Distal venstre Radial arterie adgang i anatomisk Snusboks til rekanalisering af proksimal Radial arterie Total okklusion og perkutan koronar Intervention gennem venstre indre Brystarterie

introduktion

Transradial arterie (TRA) betragtes som en guldstandardteknik til perkutan koronar intervention (PCI) på grund af signifikant reduceret risiko for adgangsrelaterede komplikationer.1,2 Dette er særligt relevant for patienter med perifer vaskulær sygdom. Den distale radiale arterie (dRA) adgang i den anatomiske snusboks er en relativt ny teknik og betragtes som nyttig, når venstre tra-adgang er påkrævet, fordi dette tillader en naturlig arbejdsstilling for operatøren. Denne sagsrapport fremhæver den yderligere fordel ved at bruge dRA-tilgangen til at rekanalisere den okkluderede radiale arterie (RA) i håndleddet og derefter sikkert gå videre til PCI hos en patient med svær perifer vaskulær sygdom.

Case Report

en 75-årig herre med medicinsk historie med koronararterie bypass i 1996, tidligere multiple PCI til hans venetransplantater, alvorlig perifer vaskulær sygdom, endovaskulær reparation af abdominal aortaaneurisme, type 2 diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom og kronisk normocytisk anæmi blev optaget med akut koronarsyndrom. Koronarangiogrammet gennem venstre TRA viste kronisk total okklusion (CTO) af alle de native koronararterier. Venetransplantatet til den bageste nedadgående arterie og den første diagonale gren var patent. Venetransplantatet til venstre circumfleks og ramus intermedius blev okkluderet. Den venstre indre brystarterie (LIMA) til venstre forreste nedadgående (LAD) arterie var patent. Imidlertid blev en signifikant stenose ved indsættelsespunktet for LIMA til LAD bemærket. Han blev administreret medicinsk i 3 måneder, men på grund af hyppig angina, på trods af optimal medicinsk behandling, han blev optaget til en planlagt PCI til indsættelsespunktet for LIMA til LAD.

han havde ingen håndgribelig venstre radial puls ved håndleddet og havde uge femorale pulser. Den venstre dRA (dLRA) var håndgribelig i den anatomiske snusboks (radial fossa, fovea radialis) på den dorsale side af venstre hånd på grund af retrograd påfyldning via sikkerhedsstillelse fra ulnararterien. Så dLRA i den anatomiske snusboks blev punkteret ved hjælp af radial punkteringsnål efter infiltration af 3 mL 2% lidokain. En 0,021-tommers ledetråd kunne kun fremføres op til håndledsniveauet, så adgangen blev sikret med 4F Cook Mikropunkturkateter. Kontrastinjektion under fluoroskopi viste okkluderet venstre RA på niveauet af håndleddet i underarmen (figur 1a). En markspiller 0.014-tommer CTO angioplastik ledetråd blev brugt til at krydse det okkluderede segment af RA, og ledningen blev sporet op i armen på det anatomiske niveau af brachialarterien. Mikropunkturkateteret blev erstattet med Finecross koronar mikroguidekateter over ledetråden op til niveauet for brachialarterien. Vi tog ledetråden ud og bekræftede mikrokateterets position i det sande arterielle lumen med kontrastinjektion. Derefter indsatte vi vores arbejdshest hydrofil spids angioplastik ledetråd og fjernede mikrokateter, mens vi efterlod ledningen på plads med hydraulisk tryk gennem en kontrolinjektion af hepariniseret saltvand med en 10 mL Luer Lock sprøjte. Derefter sikrede vi dRA-adgangsstedet med en 6F Glidesheath Slank transradial kappe (figur 2a) og derefter Avanceret 6F intern brystarterie styrekateter over angioplastikstyretråden. Føringskateteret blev forlovet med LIMA, og derefter blev PCI til den distale dreng udført med succes uden komplikationer (figur 3). Postprocedure angiogram af RA via kappe viste bredt patentarterie i underarmen med god strømning (figur 1b). Transradialt kompressionsbånd blev påført på punkteringsstedet, hvilket sikrede patenthæmostase for at forhindre gentagelse af RA (figur 2b).

Figur 1. Angiogram af venstre radial arterie på niveau med håndleddet i underarmen, der viser (a) okkluderet venstre radial arterie og (B) bredt patentarterie efter rekanalisering ation (film I, II og III i Datatilskuddet).

figur 2. Distal radial arterie adgang i anatomisk snus boks. En, sikret med 6F radial kappe. B, hæmostase opnås med luft oppusteligt transradialt kompressionsbånd.

figur 3. Koronar angiogram præ-og postperkutan koronar intervention (PCI). Et, pre-PCI angiogrambillede, der viser svær stenose ved den venstre indre brystarterie indsættelse i distal venstre forreste faldende. B, post-PCI angiogram billede viser bredt patent arterie.

Diskussion

koronar angiografi via højre RA-Adgang ved håndleddet er den mest foretrukne tilgang, da operatørens arbejdsstilling er på højre side af patienten. Den venstre RA-tilgang overvejes hovedsageligt hos patienter med okkluderet højre RA, tidligere adgangsfejl, snoet anatomi, tidligere eller fremtidig brug af højre RA som frit arterielt transplantat, post-koronararterie bypass graft patienter, der kræver LIMA angiografi, og patientpræference. Imidlertid er den venstre RA-tilgang forbundet med en ubehagelig position af underarmen på tværs af højre side. Operatøren skal også bøje sig over patienten, hvilket er ergonomisk ubehageligt. Derudover udsættes operatøren for højere strålingsdoser på grund af den tættere nærhed til strålekilden og strålingsspredningen fra patienten.

for nylig er den nye dRA-adgang i den anatomiske snusboks rapporteret at bevare RA i håndleddet til efterfølgende potentielle kirurgiske indgreb.3 dlra-adgangen hjælper med at overvinde de begrænsninger, der er forbundet med venstre RA-kateterisering, da armen komfortabelt kan bringes mod højre side af patienten, hvilket muliggør en naturlig arbejdsstilling for operatøren. For at få dLRA-adgangen placeres patientens venstre hånd over patientens højre lyske, og patienten bliver bedt om at gribe tommelfingeren under de andre fingre med hånden lidt dorsalt og medialt bortført. Denne manøvre bringer arterien til overfladen af fossa. Efter subkutan lokalbedøvelse punkteres arterien ved hjælp af en 19 – Til 21-gauge nål i 30 – Til 45-graders vinkel rettet mod punktet for den stærkeste puls, og derefter føres 30 – til 50 cm floppy tip ledetråd ind i underarmen. Efter proceduren trækkes kappen ud, og hæmostase opnås med luftopusteligt transradialt kompressionsbånd placeret over punkteringsstedet som vist i figur 1b.3

RA-okklusion er den mest almindelige komplikation efter TRA-kateterisering, hvor forekomsten varierer mellem 1% og 10%.4 selvom RA-okklusion sjældent ledsages af hånd-iskæmi, er det en vigtig komplikation, fordi den forbyder fremtidig tra-adgang. Radiale og ulnar arterier har 2 arteriel kommunikation via de overfladiske og dybe palmar buer. I tilfælde af RA-okklusion opretholder ulnararterien og palmar buer kollateral arteriel forsyning til håndfladen og fingrene; således forbliver den distale radiale pulsering i de fleste tilfælde intakt og kan også lokaliseres ved brug af ultralyd til adgang i den anatomiske snusboks. Denne sagsrapport har med succes demonstreret brugen af dRA til rekanalisering af den okkluderede proksimale RA i håndleddet og har vist sikker og bekvem brug af dlra-adgang til at udføre vellykket PCI til LAD gennem LIMA fra den anatomiske snusboks i venstre hånd.

i dette tilfælde var RA-CTO relativt nylig, derfor efter en predilatation med en 4F mikropunkturdilator blev læsionen let krydset med 6F-kappe, men i langvarig ra-CTO progressiv predilatation kan være påkrævet. Derudover kan langvarig RA-CTO også medføre en potentiel højere risiko for subintimal penetration og dissektion. RA er imidlertid let tilgængelig og komprimerbar, hvilket ville favorisere denne teknik i tilfælde uden passende arteriel adgang.

Disclosures

har modtaget ubegrænsede forskningsbevillinger fra Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies/Verathon og Boston Scientific. De andre forfattere rapporterer ingen konflikter.

fodnoter

  • 1. Agostoni P, Biondi GG, de Benedictis ML, Rigattieri s, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Sardini P, Louvard Y, Hamon M. Radial versus femoral tilgang til perkutan koronar diagnostisk og interventionel procedurer; systematisk oversigt og metaanalyse af randomiserede forsøg.J Am Coll Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j. jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor a, Calabr P, Frigoli e, Leonardi S, Asaro t, Rubartelli P, Briguori C, og G, Repetto a, Limbruno U, Cortese B, Sganserla P, Lupi a, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello a, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Det er en af de mest almindelige årsager til, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl om, at der ikke er nogen tvivl. Radial versus femoral adgang hos patienter med akutte koronarsyndromer, der gennemgår invasiv behandling: et randomiseret multicenterstudie.Lancet. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.