nový přístup k distální levé radiální tepně v anatomickém Šňupacím tabáku pro rekanalizaci celkové okluze proximální radiální tepny a perkutánní koronární intervence levou vnitřní prsní tepnou

Úvod

Transradiální tepna (TRA) je považována za techniku zlatého standardu pro perkutánní koronární intervenci (PCI)z důvodu významně sníženého rizika komplikací souvisejících s přístupem.1,2 to platí zejména pro pacienty s onemocněním periferních cév. Přístup distální radiální tepny (dRA) v anatomickém šňupacím tabáku je relativně nová technika a je považován za užitečný, když je vyžadován levý přístup TRA, protože to umožňuje operátorovi přirozenou pracovní polohu. Tato kazuistika zdůrazňuje další přínos použití přístupu dRA k rekanalizaci uzavřené radiální tepny (RA) v zápěstí a poté bezpečně pokračovat k PCI u pacienta se závažným onemocněním periferních cév.

kazuistika

75letý pán s anamnézou bypassu koronární arterie v roce 1996, předchozí vícenásobné PCI k jeho žilním štěpům, těžké periferní vaskulární onemocnění, endovaskulární Oprava aneuryzmatu břišní aorty, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, chronické onemocnění ledvin a chronická normocytární anémie byl přijat s akutním koronárním syndromem. Koronární angiogram levým TRA ukázal chronickou celkovou okluzi (CTO) všech nativních koronárních tepen. Žilní štěp do zadní sestupné tepny a první diagonální větve byly patentovány. Žilní štěp do levého circumflexu a ramus intermedius byly uzavřeny. Levá vnitřní prsní tepna (LIMA) k levé přední sestupné (LAD) tepně byla patentována. Byla však zaznamenána významná stenóza v místě vložení Limy do LAD. Byl léčen lékařsky po dobu 3 měsíců, ale kvůli časté angině pectoris, navzdory optimální lékařské terapii, byl přijat na plánovanou PCI do místa vložení Limy LAD.

neměl hmatatelný levý radiální puls na zápěstí a měl týdenní femorální pulzy. Levá dRA (dLRA) byla hmatatelná v anatomickém šňupacím tabáku (radiální fossa, fovea radialis) na hřbetní straně levé ruky kvůli retrográdní náplni pomocí kolaterálů z ulnární tepny. Takže dLRA v anatomické šňupací krabičce byla propíchnuta pomocí radiální punkční jehly po infiltraci 3 mL 2% lidokainu. Vodicí drát 0,021 palce mohl být posunut až na úroveň zápěstí, takže přístup byl zajištěn Mikropunkturním katétrem 4F Cook. Kontrastní injekce pod fluoroskopií ukázala uzavřenou levou RA na úrovni zápěstí v předloktí (obrázek 1A). V poli XT-r 0.014-palcový CTO angioplastický vodicí drát byl použit k překročení uzavřeného segmentu RA a drát byl sledován do paže na anatomické úrovni brachiální tepny. Micropuncture katétr byl nahrazen Finecross koronární microguide katétru přes vodicí drát až do úrovně brachiální tepny. Vzali jsme vodicí drát ven a potvrdili polohu mikrokatétru v pravém arteriálním lumenu kontrastní injekcí. Pak jsme vložili náš pracovní kůň hydrofilní hrot angioplastiky vodicí drát a odstranili mikrokatetr, zatímco drát nechali na místě s hydraulickým tlakem, kontrolní injekcí heparinizovaného fyziologického roztoku s 10 mL Luer Lock stříkačkou. Následně jsme zajistili přístupové místo dRA štíhlým transradiálním pláštěm 6F Glidesheath (obrázek 2A) a poté pokročilý katétr 6F vnitřní prsní tepny přes vodicí drát angioplastiky. Vodicí katétr byl zapojen do Limy a poté byl úspěšně proveden PCI do distálního chlapce bez jakýchkoli komplikací (obrázek 3). Postprocedurní angiogram Ra přes plášť ukázal široce patentovanou tepnu v předloktí s dobrým průtokem (obrázek 1B). V místě vpichu byl aplikován transradiální kompresní pás zajišťující patentovou hemostázu, aby se zabránilo reokluzi RA (obrázek 2B).

Obrázek 1. Angiogram levé radiální tepny na úrovni zápěstí v předloktí ukazující (a) uzavřenou levou radiální tepnu a (B) široce patentovanou tepnu po rekanalizaci (Filmy I, II a III v datovém dodatku).

Obrázek 2. Přístup k distální radiální tepně v anatomické šňupací krabici. A, zajištěné 6F radiálním pláštěm. B, hemostáza je dosažena vzduchovým nafukovacím transradiálním kompresním pásem.

obrázek 3. Koronární angiogram pre-a postperkutánní koronární intervence (PCI). A, obrázek angiogramu před PCI ukazující těžkou stenózu na vložení levé vnitřní prsní tepny v distální levé přední sestupně. B, Post-PCI angiogram obrázek ukazující široce patentovanou tepnu.

diskuse

koronární angiografie přes pravý RA přístup na zápěstí je nejvýhodnějším přístupem, protože pracovní poloha operátora je na pravé straně pacienta. Levý přístup RA je zvažován hlavně u pacientů s uzavřenou pravou RA, předchozí selhání přístupu, klikatá anatomie, minulé nebo budoucí použití pravého RA jako volného arteriálního štěpu, pacienti s post-koronárním bypassem vyžadující LIMA angiografii a preference pacienta. Levý přístup RA je však spojen s nepohodlnou polohou předloktí na pravé straně. Obsluha se také musí ohýbat nad pacientem, což je ergonomicky nepohodlné. Kromě toho je operátor vystaven vyšším dávkám záření z důvodu bližší blízkosti zdroje záření a rozptylu záření od pacienta.

nedávno bylo hlášeno, že nový přístup dRA v anatomickém šňupacím tabáku zachovává RA v zápěstí pro následné potenciální chirurgické zákroky.3 přístup dLRA pomáhá překonat omezení spojená s katetrizací levé RA, protože rameno může být pohodlně přivedeno k pravé straně pacienta, což umožňuje operátorovi přirozenou pracovní polohu. Pro získání přístupu dLRA je levá ruka pacienta umístěna nad pravou slabinou pacienta a pacient je požádán, aby uchopil palec pod ostatními prsty, přičemž ruka je mírně dorzálně a mediálně unesena. Tento manévr přináší tepnu na povrch fossy. Po subkutánním lokálním anestetiku je tepna propíchnuta pomocí jehly o průměru 19 až 21 v úhlu 30 až 45 stupňů směřujícím k bodu nejsilnějšího pulsu a poté 30 až 50 cm vodicí drát s disketovou špičkou je posunut do předloktí. Po zákroku je plášť vytažen a hemostáza je dosažena vzduchovým nafukovacím transradiálním kompresním pásem umístěným nad místem vpichu, jak je znázorněno na obrázku 1B. 3

RA okluze je nejčastější komplikací po TRA katetrizaci, s incidencí se pohybuje mezi 1% a 10%.4 ačkoli okluze RA je zřídka doprovázena ischemií rukou,je to důležitá komplikace, protože zakazuje budoucí přístup TRA. Radiální a ulnární tepny mají 2 arteriální komunikace přes povrchové a hluboké palmární oblouky. V případech okluze RA, ulnární tepna a palmární oblouky udržují kolaterální arteriální zásobení dlaně a prstů; tak ve většině případů zůstává distální radiální pulsace neporušená a může být také lokalizována pomocí ultrazvuku pro přístup do anatomické šňupací schránky. Tato kazuistika úspěšně prokázala využití dRA pro rekanalizaci uzavřeného proximálního RA v zápěstí a ukázala bezpečné a pohodlné použití přístupu dLRA při provádění úspěšného PCI LAD přes Limu z anatomického šňupacího tabáku v levé ruce.

v tomto případě byl RA-CTO relativně nedávný, proto po predilataci pomocí 4F mikropunkturního dilatátoru byla léze snadno zkřížena 6F pláštěm, avšak při dlouhodobé Ra-CTO může být vyžadována progresivní predilatace. Kromě toho může dlouhodobý RA-CTO také nést potenciální vyšší riziko subintimální penetrace a disekce. RA je však snadno přístupná a stlačitelná, což by tuto techniku upřednostňovalo v případech bez vhodného arteriálního přístupu.

zveřejnění

Dr. Zeb získal neomezené výzkumné granty od společností Medtronic UK, Cameron Health, Ltd, Heartscape Technologies / Verathon a Boston Scientific. Ostatní autoři nehlásí žádné konflikty.

poznámky pod čarou

  • 1. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon m. radiální versus femorální přístup pro perkutánní koronární diagnostiku a intervenční postupy; systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií. J Am Sb Cardiol. 2004; 44:349–356. doi: 10.1016 / j. jacc.2004.04.034.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Valgimigli M, Gagnor A, Calabrò P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli a, De Cesare N, Rigattieri s, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao Sv, Heg D, Rothenbühler m, Vranckx P, Jüni P; Matrix vyšetřovatelé. Radiální versus femorální přístup u pacientů s akutními koronárními syndromy podstupujících invazivní léčbu: randomizovaná multicentrická studie.Lanceta. 2015; 385:2465–2476. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI).EuroIntervention. 2017; 13:851–857. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00079.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Avdikos G, Karatasakis A, Tsoumeleas A, Lazaris E, Ziakas A, Koutouzis M. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization.Cardiovasc Diagn Ther. 2017; 7:305–316. doi: 10.21037/cdt.2017.03.14.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.